把这个患者记住了，他和我们也就不枉师生一

文孟晓冬（医院心内科副主任医师）

　　　　　　

医疗支农下乡的一个普通的早上，8点门诊一开，一位80岁的老大爷就被家人扶入诊室。这是一位多年高血压糖尿病患者，就诊前一天开始不思饮食，凌晨3点左右感觉头晕，按平时经验吃了一片降压药就又躺下休息了，但是头晕并没有减轻，早上起床开始恶心（没有呕吐），老人再次服降压药一片后，虽然没有胸闷痛，但出现肢体活动不良等情况，家人不放心，于是带老人来就诊。

患者一般状况还好，只是没有精神，测血压90/60mmHg，心肺听诊也没有什么异常。考虑到患者高龄，血糖、心脏情况不明，我让患者住院观察，同时交代管床大夫，这名患者最大可能是降压药过量服用，要立即行血糖、酮体、血常规、心电图和生化检查，同时密切观察患者神智、肢体活动等情况，并适当补液改善循环，有异常结果随时告知。

那天我忙了一早上，快下班时，忽然想起这名患者，管床医生竟然没来任何反馈意见。我不太放心，就去住院部看患者。老爷子血糖酮体正常，白细胞略高，未见心电图报告。我追问管床医生，他解释说做心电图的医生很忙，要下午才能来做，这会儿已经中午下班了。

想到老人一般状况良好，还能吃点东西，也只有这样了。直到下午3点，我终于拿到心电图，提示典型的急性下壁心肌梗塞，唯一的安慰是加做的V3R－V5R和V7－V9导联未见异常，排除右心室和正后壁心肌梗死。

我立即让患者嚼服阿司匹林mg，医院里仅有的氢氯吡格雷、阿托伐他汀。1小时后再次复查心电图，变化不大；急查心肌酶谱，已经明显升高。医院没有尿激酶等溶栓药物，治疗只能如此了。下病危通知后我与家属交待病情，家属要求转院到离这里医院住院，我立即联系救护车护送患者转院。

患者也是医生的老师

送走老人后，我和科室里的医生一起讨论了这个病例。都说患者是医生的老师，而这个老师教给我们的，实在太多了。

首先，这是一个非常典型的老年急性下壁心肌梗死病例。老年人急性心肌梗死多数没有胸痛等心脏不适症状，糖尿病患者也有这个特点，而下壁心梗的患者消化道症状更明显，可有恶心、呕吐甚至腹泻等消化系统症状。这个患者病史、症状都非常典型。

其次，体征、实验室检查符合。下壁心梗患者多有血压低、白细胞升高、心肌酶谱异常、心电图典型Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Q波形成。这些这个患者都具备。

再次，治疗上，急性心梗患者应尽早实现再灌注，包括溶栓治疗和介入治疗。这在本院是做不到的，所以只能在第一时间嚼服阿司匹林mg，口服氢氯吡格雷75mg抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，安排转院治疗。

关于低血压：

患者入院前在未测血压的情况下超常规量服用降压药，可能会造成低血压，也可能低血压本身就是急性下壁心肌梗死的一种临床表现，第三种可能就是血压过低在先，造成心肌低灌注，诱发心肌梗死。当血压过低，尤其是舒张压低于70mmHg，老年人重要脏器灌注不足，脑卒中的发病率也会升高。所以，在服用降压药之前最好先测血压，不要凭主观想象。血压高只是头晕的一个原因，血压低同样会造成脑供血不足，引起头晕。因此，管理作为生命体征之一的血压很重要。

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