临床经验当上消化道出血遇到急性心肌梗

PCI治疗后，患者因需长期服用抗血小板、抗凝药物，其消化道出血的风险也相应增加，出血的发生率可达2.3%，同时约有12%的消化道出血患者可诱发急性心肌梗死[1,2]。对于此类患者，临床处理时常因抗凝与止血的矛盾、内镜治疗高效却高风险的矛盾而陷入两难境地。

虽然胃镜检查在普通人群中已被视作一项安全、有效、高耐受的常规检查项目，但在心肌梗死合并上消化道出血的患者群中，其安全性、有效性并未得到公认。对于上消化道出血合并急性心肌梗死的患者，持续活动性出血可诱发心肌缺血或心肌梗死，此时既不可用止血药物，也不能抗凝及冠脉支架再植入。为规避内镜治疗的风险，国内医师多采用药物保守治疗的方式，甚至有学者将其视为内镜检查的绝对禁忌，但也有学者主张待血流动力学稳定后尽早行内镜诊治以便为冠状动脉介入诊疗提供依据[3,4]。尽管目前对于该类患者是否应行内镜治疗亦无定论，但已有研究指出对于上消化道出血合并心肌梗死的患者内镜治疗值得推荐，但需充分评估病情并把握治疗时机[5,6]。早在年，Cappell[7]即提出对于心肌梗死后出现急性胃肠道出血且病情稳定的患者，内镜检查及治疗的收益大于风险，但对于病情不稳定者则不然。在年发表的文章中，Cappell等[8]进一步指出，在心肌梗死后平均(9.16±8.9)d进行内镜操作，对急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE评分)≤15分的上消化道出血患者，并发症发生率为2%，对APACHE评分≥16分者则可达21%。此后，Lim等[6]在年发表的研究报道中也得出了类似结论。至年，Lin等[2]对78例以上消化道出血为首发症状合并急性心肌梗死的患者(上消化道出血组)和例以急性心肌梗死为首发症状合并上消化道出血的患者(急性心肌梗死组)进行了回顾性研究，发现这些患者内镜操作后严重的并发症发生率为1%，并提出急诊内镜治疗(7d内)对于上消化道出血组中兼有呕血表现且血流动力学不稳定的患者获益最大。

权衡内镜止血治疗的风险与效益，对病情危重且有活动性出血表现的上消化道出血合并急性心肌梗死患者，应根据心梗面积大小、心功能情况决定是否早期内镜止血治疗，而无活动性出血表现或病情相对稳定者可先药物保守治疗，延期行内镜检查以减少并发症的发生。此外，有研究表明，长期服用小剂量阿司匹林者若合并幽门螺旋杆菌感染可增加消化道出血风险，因此建议该类患者病情稳定后进行幽门螺旋杆菌筛查，若证实合并幽门螺旋杆菌感染可进行根除幽门螺旋杆菌治疗，以减少上消化道再出血风险[9]。

[1]

WallaceMC,RankinJ,ForbesGM.Acutegastrointestinalbleedingafterpercutaneouscoronaryintervention[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,,6(2)：-.DOI：10./egh.11..

[2]

LinS,KonstanceR,JollisJ,etal.Theutilityofupperendoscopyinpatientswithcon







































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