病例曲乐天急性下壁ST段抬高型心梗

　　作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了让原研的具有大量循证证据和指南推荐的替罗非班（艾卡特?）给更多患者带来临床获益，更好地分享其在临床使用中的经验，促进广大医师之间的学术交流，诺凡麦医药贸易（上海）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为中国人民解放军第医院曲乐天教授所分享的一例病例。

医师简介：

曲乐天

中国人民解放军第医院医学硕士、副主任医师

现为中国人民解放第医院副主任医师，兼任辽宁省细胞生物学会组织再生与转化医学专业委员会委员，辽宁省细胞生物学会组织干细胞专业委员会委员。从事心血管专业医疗近20年，擅长冠心病，急性心肌梗死，高血压病，心力衰竭等疾病，对心脏病介入治疗有独到专长。

病史资料

　　就诊时间：-01-30（患者，男，51岁）

　　主诉：阵发性胸痛1周，突发剧烈胸痛6小时

　　现病史：患者于1周前活动后感胸骨后疼痛，呈压榨样，持续约20分钟，无放射痛，无心悸、呼吸困难，休息后可缓解。症状反复发作，6小时前于睡眠中突发胸骨后剧烈疼痛，伴大汗、乏力，持续不缓解。为进一步治疗急诊来我院就诊

　　危险因素：吸烟20余年，60支/日、糖尿病3年，服用二甲双胍、无高血压、高血脂

　　既往史：既往体健，糖尿病3年，服用二甲双胍控制血糖，未监测，否认高血压、高血脂、脑 　　中风史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史

　　个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，吸烟20余年，60支/日、无饮酒史

　　体格检查：T36.2℃，P58bpm，R18次／分，BP/90mmHg，双肺无罗音，心率58次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿

　　实验室检查：cTN3.22ng/ml，CKMB33U/L，血生化Scr71.2umol/L，K+3.96mmol/L，GLU10.3mmol/L，D-Dimer:0.21ug/Ml，TC:3.75mmol/L，LDL-C:1.72mmol/L，血常规WBC4.9×/L，N61.6%，HGBg/L，PLT×/L

辅助资料

　　入院心电图：

初步诊断

　　病症：

　　1：冠心病:急性下壁ST段抬高型心梗（KILLIPI级） 　　2：2型糖尿病

　　给药情况：

　　1：阿司匹林mg、氯吡格雷mg 　　2：立普妥40mg

　　其他：

　　入科后立即行冠脉造影术

　　替罗非班给药情况：

　　术前于开始穿刺前静脉推注盐酸替罗非班（艾卡特?），剂量10ug/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率静脉微泵输入

　　其他用药：

　　1）阿司匹林mg入急诊室时口服 　　2）波立维mg入科时口服 　　3）肝素：单位 　　4）阿托伐他汀40mg口服入科时

影像资料

　　造影图片1：经桡动脉、LCA造影示：左主干无明显狭窄

　　造影图片2：LAD不规则病变，近段及运段均有一60-70%狭窄，LCX远段可见80-90%局限性狭窄，可见LAD发往PL远段的1级侧支。

　　造影图片3：右冠造影显示近开口部内皮不规整，近段完全闭塞，血流Timi0级

分析判断及应对策略

患者出现急性心梗诊断明确，合并糖尿病，我们认为应该进行干预。

术中给药情况

　　GPI给药情况：

　　术中替罗非班（艾卡特?）维持0.15ug/kg/min滴注

手术过程

　　过程1说明：选用JR3.5Guiding，一根BMW导丝送至PL远端选用Pioneer球囊2.0×15mm以12atm进行预扩张后血流开通

　　过程2说明：Buma2.75×35mm药物支架于RCA中段准确定位

　　过程3说明：选用2.75×35mm药物洗脱支架，于RCA中段以12atm释放支架，稍回撤再以14atm扩张

　　过程4说明：Buma3.0×20mm药物支架于RCA近段准确定位，与前一支架相接

　　过程5说明：选用3.0×20mm药物洗脱支架，于RCA近段以12atm释放支架，再以14atm扩张

　　过程6说明：造影示支架扩张不满意，以Quantum3.0×15mm后扩张球囊由远及近以14-24atm5次后扩张

　　过程7说明：后扩后复查造影，狭窄明显解除,血流开通,Timi3级

手术总结

　　术前病变部位造影图

　　术后病变部位造影图

　　总结：支架释放后复查造影，狭窄明显解除

术后给药情况

　　GPI给药情况：

　　术后替罗非班（艾卡特?）以0.15ug/kg/min维持滴注24h

　　其他用药：

　　1）低分子肝素：40mgbid 　　2）阿司匹林：mgqd 　　3）波立维：75mgqd 　　4）立普妥：20mgqd 　　5）酒石酸美托洛尔：25mgBid 　　6）瑞巴派特：mgTid 　　7）诺和灵R8、6、6单位三餐前皮下注射

　　出院心电图：

　　其他资料1：

　　心脏彩超：LA:34,左室舒末：47mm，LVEF:50%

　　其他资料2：

　　出院前胸部正侧位片未见异常

随访

　　随访时间：2个月

　　随访结果：目前随访二个月，无MACE事件，患者心绞痛症状消失，可以胜任做家务、上班等体力活动。-03-09复查化验：血生化Scr75.4umol/L，TC:3.86mmol/L,LDL-C:1.36mmol/L。血常规PLT×/L

病例总结

　　1）目前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐。冠状动脉造影显示梗死相关动脉有下列特征之一提示为高血栓负荷: 　　●大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; 　　●闭塞近端存在漂浮的血栓; 　　●闭塞近端有＞5mm长条形血栓; 　　●闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; 　　●梗死相关动脉的参照管腔内径＞4.0mm; 　　●闭塞远端对比剂滞留等。然而尽管使用血栓抽吸和强化抗栓治疗，STEMI接受急诊支架术的患者仅有一半在术后即刻达到正常的心肌水平再灌注。在高血栓负荷的病变中置入支架可导致远端血管栓塞和无复流，而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。近年来，已有数项研究探讨了延期支架术(delayedstenting)这一新型策略，即对冠状动脉再通伴高血栓负荷STEMI患者，暂不给予置入支架，而先给予充分抗栓治疗，等待数小时或数日后再置入支架，以避免急诊支架置入导致的冠状动脉远端栓塞、无复流或慢血流等不良事件。延期支架术适合于已获得TIMI3级血流的高血栓负荷患者。现有的研究显示其安全、有效，延期时间6h～7d均可，而最佳延期时间尚不明确。此外，延迟期间冠状动脉再闭塞率极低，而较重残余狭窄也并不增加冠状动脉再闭塞率，但需配合适当的抗凝及抗血小板治疗。

　　2）长病变扩张后局部常可见残余狭窄，多需充分后扩张方能使支架充分贴壁。

　　3）指南推荐，并且试验证明，替罗非班实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，替罗非班（艾卡特）可显著降低行直接PCI的NSTE-ACS患者急性期风险26%，长期风险24%。

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