张铁铮教授非心脏手术围术期心肌梗死之评估

麻醉过程中，心血管事件是最需要紧急处理的事件。非心脏手术术后心肌损伤和围术期心肌梗死是影响术后并发症发病率和死亡率最主要的因素之一。降低非心脏手术术后病死率的关键是：诊断上准确评估，治疗上正确决策。同时要客观判断现有的临床研究结果和既往的研究结论，理性选择尚未被充分证实的技术。在本文中，张铁铮教授围绕非心脏手术患者状态的评估、治疗处理决策，对于围手术期的心肌梗死进行介绍。

心肌梗死

定义

心肌梗死（MI）是指心肌肌钙蛋白（cTn）升高或降低，且至少一个值超过99%参考值上限，合并至少一种以下症状：缺血性胸痛；新发显著的心电图（ECG）改变（如ST段或T波改变、左束支传导阻滞和Q波）；新发的局部室壁运动异常；冠脉内血栓。

分类

MI全球定义第三版将其分为五种临床类型：Ⅰ型是经典的急性ST段抬高型MI，即由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗；Ⅱ型是继发型MI，即继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致的心梗；Ⅲ型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发左束支传导阻滞（LBBB）致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定；Ⅳa型是指经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程所致MI，包括球囊扩张和支架植入过程，术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一改变：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据；Ⅳb型是指支架血栓相关MI，诊断标准是冠脉造影或尸检所见有缺血相关表现、血管有血栓形成、血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限；Ⅴ型MI与冠状动脉旁路移植术（CABG）有关，患者肌钙蛋白应当超过99%参考值上限10倍，并伴有以下症状之一：胸痛、ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

围术期心肌梗死

流行病学资料

DevereauxPJ等人于年发表在TheNewEnglandJournalofMedicine的研究，以及PearseRM等人于年发表在TheLancet的研究，告诉我们：在欧洲，重大非心脏手术术后30天全因死亡率为4%，而高危人群的死亡率可高达6%；其中，半数以上的术后死亡归因于不良心血管事件（MACE），MACE包括非致死性急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭（HF）或新发心律失常等；而5%的成年患者术后可发生心脏并发症，其中，围术期心肌梗死（PMI）是最危险的并发症，而冠状动脉疾病是近期和远期死亡率的主要决定因素。

PMI发病率为1%～5%，非心脏手术术后心肌损伤（MINS）发病率为8%。发病率与不同人群、不同手术类型、PMI或缺血的定义、肌钙蛋白阈值相关。80%的PMI在术后48～72小时发生，只有20%的PMI发生在手术室。

分类

Ⅰ型和Ⅱ型PMI与麻醉科医生的关系最为密切。Ⅰ型PMI为持续心肌缺血，其主要原因是由于冠脉粥样硬化导致的血液供应减少，或者由于各种原因导致的冠脉壁长段持续的痉挛，分为闭塞性（ST段抬高，STEMI）和非闭塞性（ST段压低，NSTEMI）两种，其中约50%死于PMI者存在斑块破裂。

Ⅱ型PMI是由心肌氧供减少和需氧量增加造成的持续失衡所致，其中，非闭塞性（ST段压低，NSTEMI）是最常见的类型。与STEMI相比，NSTEMI患者普遍高龄，合并多支和（或）左主干型冠心病，且常伴有多个危险因素和并发症。

病因

PMI的主要病因包括：手术引发的炎性反应和高凝状态、围术期增加斑块破裂的风险因素（如疼痛、高血压、高儿茶酚胺水平），心肌氧需增加［高血压、心动过速、左心室（LV）舒张压升高］，心肌供氧减少（失血、贫血、低血压、缺氧、心动过速、冠状血管收缩）等。

但是在早期，患者还没有出现MI，同样有术后肌钙蛋白升高伴局部缺血，但不具备诊断PMI的其他标准，称为非心脏手术术后心肌损伤（Myocardialinjuryafternoncardiacsurgery，MINS）。其中，30%的患者出现ST段压低，20%出现ST段倒置，10%表现为ST段抬高，40%患者的ECG只有轻微或短暂变化。但是其出现也与患者预后有关，且与MI具有一定的关联。

诊断

在PMI的诊断中，临床症状和ECG改变均不能早期确诊PMI，最好的诊断工具是cTn，此外，cTn也是短期和中期死亡率的强独立预测因子。其诊断还需注意排除干扰因素的影响。而对于MINS死亡率的预测，患者的年龄（＞75岁，1分）、前降支的缺血（1分）及ST段抬高或者新发的左束支传导阻滞（2分）在其中均扮演重要角色。

指南推荐

美国心脏病学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）联合发布的指南推荐如下：

评估的第一步是对手术类型进行划分，可分为急诊手术、紧急手术、限期手术、择期手术四类。急诊手术（Emergencyprocedure）通常限≤6小时内实施，指危及生命或须保存肢体的手术，术前几乎没有临床评估机会。紧急手术（Urgentprocedure）通常为计划6~24小时期间实施的手术，亦指危及生命或保存肢体的手术，但术前可行有限的临床评估。限期手术或称计划手术（Time-sensitiveprocedure/Scheduled）通常为计划1～6周实施的手术，主要指肿瘤等手术，术前可充分评估并对影响疗效的问题进行处置。择期手术（Electiveprocedure）则为≥1年以上时间可实施的手术，指关节置换等手术，术前可充分评估及准备。

第二步需要对于活动性心脏病情况进行划分，根据危险度分为高危（不稳定冠脉综合征、失代偿心衰、显著的心律失常、严重瓣膜疾病），中危和低危三种，其中高危的活动性心脏病患者发生心源性死亡的风险≥5%。

第三步为手术本身的评估，分为高危手术（血管手术、外周血管手术），中危手术（颈动脉内膜剥脱术、头颈部手术、腹腔内和胸腔内手术、矫形外科手术、前列腺手术）和低危手术（内窥镜手术、表浅手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术）。

第四步需要对患者的体能储备进行评估，根据代谢当量（MET）数值进行分级：＞7MET代表体能良好，围手术期心血管事件发生率低；4～7MET代表中等体能，有一定的PMI发生率；＜4MET表示患者体能差，心血管危险大幅度增加。

第五步为危险因素的评估，危险因素包括：高龄、缺血性心脏病（心梗或病理性Q波）、心衰（代偿性心衰或心衰病史）、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等。当危险因素≥3个的患者需要行高危手术时，若要改变治疗策略，可考虑术前进一步检查；中危手术、危险因素为1～2个的高危手术，应在控制心率的前提下行择期手术，若要改变治疗策略，可考虑非侵袭性检查；无临床危险因素则行择期手术。

要点梳理

ACC／AHA指南要点

手术紧急程度（紧急/非紧急）、临床指征（大/中/小手术）、既往干预或评估（5年内做过PCI/2年内做过心脏手术）、体能状态评估（根据MET值）及手术风险评估。经典的评估方法是年发表在TheNewEnglandJournalofMedicine的GOLDMAN心脏危险指数评估，而目前常用的是年发表在Circulation的修订后的心脏危险指数评分，现在已有很好用的APP方便临床医生进行评估。此外，网站（

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