杜中涛ECMO不能提高急性心梗生存率上得



APCES┃专题报道

医院ECMO团队组长杜中涛教授：

1.IABP现在可以考虑使用，但是不建议积极地使用。

2.ECMO不能提高急性心梗生存率？上得时机不对，太晚了！

3.休克越重，ECMO上得越晚，辅助效果越差。

ECMO：为心源性休克或心跳骤停病人提供辅助

目前心源性休克死亡率还是比较高的。引起心源性休克最常见的原因是急性心肌梗死。这也是为什么心肌梗死的患者要使用ECMO，就是因为急性心梗是心源性休克最常见的病因。

经过这么多年的发展，器械、耗材革新非常多，但是心源性休克的死亡率依然很高，现在还依然达到35%左右。

??01心脏机械辅助装置??

目前市面上有各种经皮辅助装置。首先最常用的是IABP，其次还有Impella、TandemHeart，最后就是ECMO。

这几种装置我们怎么选择呢？主要是根据患者心源性休克严重的程度，也就是心脏的输出量的多少。

如果一个病人心输出量很低，甚至心脏骤停，那我们就选择ECMO，ECMO可以提供更多的生命支持。

如果这个时候患者是一个心源性休克早期阶段，心输出量没有下降那么多，我们使用IABP就可以。

02IABP的应用IABP大概可以提高患者自身心排的20%左右，也就是大概能增加1升的流量，接下来就是用Impella或TandemHeart等等，主要是根据患者需要增加心排的多少来选择装置。但是IABP辅助用的最多，因为它很简单，安装起来比较简单，并发症比较少。IABP作用还是有限的。它毕竟是在主动脉里通过球囊的充气和放气，人为地降低了左心后负荷，增加冠脉灌注。IABP受制于球囊的体积限制，每搏可能只有40ml，分配到冠脉里的血少之又少，可能每分钟只有几毫升。对于IABP有一个大规模的临床实验，也就是SHOCKⅡ试验，SHOCKⅡ试验年发表过，年发表的是1年的结果，今年发表的是6年的结果。结合以上结果分析：心源性休克患者一组使用IABP，一组不使用IABP，两组患者均接受常规的药物治疗，结果发现两组患者的1个月、1年，甚至是5年的死亡率没有明显的差异。也就是说，IABP对于心源性休克的患者，短期内能够改善血流动力学，但是对于远期预后可能是没有起到一个积极的作用。

这个实验发表之后大家可以看IABP和ECMO的使用数据，不管从欧洲的数据，还是从国际上的数据来看，IABP的使用量是下降的，在指南里的推荐等级也下降到三类推荐。

也就是说，IABP现在可以考虑使用，但是不建议积极地使用。

03ECMO的应用ECMO继IABP试验失败之后，它的使用量在心脏辅助里面是一个大幅地增加。既然IABP没有用，那为什么不使用ECMO呢？ECMO能更迅速地使患者的血流动力学保持稳定，还能避免患者因为心脏骤停出现的恶性事件导致患者死亡。但是我们也发现一个问题，虽然ECMO也能提高患者血流动力学的稳定，但对于患者远期生存率没有明显的改善。

这是为什么呢？

可能是我们的时机把握得不对，ECMO上得太晚了。可能有些病人休克非常严重，已经到了循环衰竭不可逆转的阶段，这个时候我们把ECMO给装上了，患者循环一过性地维持下来，但是远端器官功能不能得到保障。1.早/前期收缩压mmHg、心率70-次/min、乳酸水平正常、神志清楚、外周皮肤凉，用IABP可能取得比较好的结果。2.休克期进一步的进展，病因没有得到逆转，进入心源性休克期，这个时候如果在早期使用ECMO，它可能会比较好地逆转心源性休克的进展。3.严重期如果到了严重的时期，ECMO的使用对患者远期预后的意义就没有那么大了。04ECMO合适的上机时间仍不明确目前ECMO辅助时机没有那么明确，结合SHOCKⅡ实验的结果，什么样的病人能够获益呢？

把患者的高危因素进行评分，包括年龄、病史、血糖、肌酐、乳酸，以及做完PCI之后TIMI血流的分级，根据得分进行划分。

当这个患者总分小于2分的时候，它的生存效果是非常好的；如果这个患者达到了5-9分，它的死亡率可以达到80%。

所以说，病人越重ECMO辅助的效果是越差的。

那是不是病人一不好就马上上ECMO呢？也不是的。

在PCI期间发生了心脏骤停，ECMO这个时候是可以使用的，为什么呢？因为这个时候是属于院内ECPR的一个方面。

05ECMO循环辅助相关研究ECMO辅助能给大家什么证据级别呢？在VV-ECMO呼吸支持方面，我们有很多大规模临床实验，新英格兰杂志上也发表了很多文章。但是很遗憾的是，心脏的ECMO对于循环辅助相关的证据研究水平都比较低，目前所有的研究所有发表的一些文献都是以回顾性为主。目前还没有一个很确切的实验，即一组使用ECMO，一组不使用ECMO，看看是不是使用ECMO的效果会好。医院里回顾自己的病例得出ECMO可能是有用的。

有一篇文章是这样的，有关心源性休克使用ECMO的研究，这家中心在早期的时候是没有ECMO。

没有ECMO的时候，心源性休克患者三天的死亡率72%，医院有了ECMO，它的死亡率就从70%降到了39%。

结论：ECMO明显地降低了急性心梗合并心源性休克患者的死亡率。

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