心肌梗死放了支架并非一劳永逸

心肌梗死是临床上常见的心血管危急重症之一。通常是在冠状动脉硬化的基础上血栓闭塞血管导致心肌发生坏死。采用药物溶解血栓或介入（支架）手术尽快使闭塞的血管恢复血流是心肌梗死有效的治疗手段。然而放了支架并非“一劳永逸”。如果不积极控制血脂、血压、血糖异常等危险因素，不坚持阿司匹林等抗血小板治疗，已经开通的冠状动脉仍然可以发生再狭窄或血栓，从而导致心绞痛复发或心肌梗死再次发生。本文采用通俗的语言介绍心肌梗死的形成过程、常见症状及介入治疗，强调心肌梗死支架手术之后积极控制血脂等危险因素及预防血栓的重要意义。

说到心肌梗死，相信大家一定不陌生。文艺界的名人如相声演员马季、侯耀文，电影演员古月、高秀敏、丁霄汉皆因心肌梗死相继辞世。人们在为之震惊并扼腕叹息的同时，不禁发出了这样的疑问：心肌梗死到底是怎样一种疾病？发病过程什么样？得了心肌梗死该如何救治？放了支架是不是可以让心肌梗死得到根治?......

接下来，就让我们一一为您解开心中谜团。

心肌梗死是临床上常见的心血管危急重症之一,也是冠心病的一种特殊类型。通常情况下是指供应心脏血液的血管——冠状动脉在血压急剧升高、吸烟等诱发因素的作用下发生痉挛,或是在动脉粥样硬化的基础上斑块发生破溃,局部血栓形成,血流一过性或永久性中断,从而导致相应心肌发生缺血、坏死。如果血栓未完全堵塞血管腔,或血栓形成后又自行溶解,临床上可表现为不稳定型心绞痛;如果冠状动脉完全被血栓堵塞,通常临床上表现为急性心肌梗死，甚至猝死（突然死亡）。

时间就是心肌,时间就是生命

冠状动脉闭塞后1～2小时,心肌就可以发生坏死。心肌梗死发生后,患者通常表现为剧烈的、压榨样胸痛,可以放射到肩、背、下颌、腹部甚至下肢,休息或舌下含服硝酸甘油通常不能缓解。如果能在心肌梗死后4～6小时内,在没有严重出血等禁忌证的情况下进行溶解血栓的治疗,则大部分心肌可以存活。因此,在急性心肌梗死的治疗中,特别强调“时间就是心肌,时间就是生命”。

急性心肌梗死的治疗除了上面提到的药物溶解血栓的方法外,还有一种技术可以让堵塞的冠状动脉立刻恢复血液供应,这便是我们常常提到的“介入手术”,这一先进的治疗手段可以极大程度地挽救濒临坏死的心肌，提高了心肌梗死患者的存活率。目前医院都可以开展这项治疗技术。

介入治疗并非一劳永逸

心肌梗死的介入治疗是指在冠状动脉的血管腔内通过导丝及导管,采用球囊挤压、金属（裸）支架或药物涂层支架支撑,消除动脉硬化斑块,减轻血管狭窄程度,并恢复血液供应的一种操作技术,医学上又称之为冠状动脉的“血管重建”。心肌梗死的患者经过介入手术,闭塞的冠状动脉血管再次通畅,可以使梗死或缺血的心肌部分或全部恢复,有助于缩小梗死面积,改善心脏功能,提高长期生存率。目前国内介入治疗单纯采用球囊扩张的比例不足15%，绝大多数采用支架治疗。

有人会说，如果马季他们及时做了介入手术、放了支架，就不会因心肌梗死而过早离世了。

其实不尽然，因为心肌梗死的紧急介入治疗是一个系统工程。一方面，介入治疗毕竟是一项有创伤的技术,除了需要专门的设备、训练有素的医护人员外,更需要患者的积极配合，比如出现胸痛后及时就诊或呼叫、等快速运送到有条件开医院或胸痛中心，经过急诊专业人员的快速识别后家属尽早签署介入手术的知情同意书等。另外，介入（支架）治疗对于心肌梗死及其他冠心病而言,并非“一劳永逸”：如果不采取适当的措施积极控制血压、血糖、血脂异常等危险因素,以及血小板聚集力增高,冠状动脉支架内可以再次形成狭窄,甚至血栓形成,再度发生心肌梗死，甚至猝死。

哪些症状及临床指征提示心肌梗死再次发生

一般说来,在介入术后48小时内,如果再次出现剧烈胸痛,心电图出现动态改变,ST段抬高或压低,并伴有心肌酶学指标的升高时,提示出现了心肌梗死。另外,介入术后数月内,如果反复出现心绞痛发作,伴有心电图相应部位的ST段或T波改变，提示冠状动脉(支架)内有再狭窄发生;如果在某些诱发因素的作用下斑块发生破溃、血栓形成,也可再次发生心肌梗死。

介入治疗后仍要积极消除导致再次心肌梗死的危险因素

强化降脂治疗

冠状动脉内的粥样硬化斑块通常是由于脂质沉积在血管壁形成的。低密度脂蛋白胆固醇,即所谓的“坏胆固醇”是导致动脉硬化的最重要的物质。临床试验早已证实,积极的降脂(胆固醇)治疗可以提高冠心病患者的生存率,减少心肌梗死及死亡的发生。介入治疗后的心肌梗死患者,属于冠心病复发的高危人群,国内外的治疗指南都建议进行强化降脂治疗,将“坏胆固醇”控制在70毫克/分升以下,目前临床上应用的他汀类降脂药物,可以降低胆固醇,减少介入治疗后心肌再梗死的发生。

积极控制血压

高血压是冠心病最为重要的危险因素之一,有相当一部分冠心病患者存在高血压病。血压的异常升高可以对冠状动脉的血管壁造成冲击,长期过高的压力可以使某些部位如冠状动脉分叉处的血管内皮发生损伤反应,局部容易有脂质沉积及血小板聚集,从而导致动脉硬化血栓形成,临床上出现心肌梗死或不稳定型心绞痛。因此,对于合并高血压的心肌梗死患者,在介入治疗后更应当积极控制血压,延缓动脉硬化进展,预防心肌梗死的再次发生。

严格管理血糖

血糖和冠心病心肌梗死的关系近年才为人们所熟悉。临床研究显示,糖尿病患者的死亡原因中近四分之三为心脑血管疾病。同时,对糖尿病人群的长期追踪观察发现,糖尿病患者的长期的生存几率同发生过心肌梗死的冠心病患者相似,因此,近年来提出糖尿病是冠心病的“等危症”的概念。糖尿病患者异常升高的血糖可以直接对血管内皮细胞产生毒性,造成内皮损伤及功能障碍,从而启动并加重动脉粥样硬化。另外,糖尿病患者往往超重或肥胖,胰岛超负荷工作,分泌过多的胰岛素,出现高胰岛素血症,胰岛素可以促进动脉内膜平滑肌细胞增生,加重动脉硬化病变的程度。因此,介入治疗后的血糖管理同样十分重要。

预防血栓形成

冠心病特别是心肌梗死的患者本身就是血栓栓塞的高发人群,血液中的一种重要成分——血小板在血栓形成过程中起关键作用。介入治疗时,球囊或是支架在动脉粥样硬化斑块上的挤压还可以进一步活化血小板、增强血小板的聚集能力,导致局部血栓形成,出现心绞痛发作,甚至完全堵塞血管造成心肌梗死。因此,冠心病介入治疗尤其要加强抗血栓治疗,才能避免心绞痛及心肌梗死的发生。对于准备进行介入治疗的患者,建议术前使用阿司匹林75～毫克;介入术后长期治疗,则推荐每日使用阿司匹林75～毫克。对于进行了支架手术的患者,除了阿司匹林外,还需要联合其他抗血小板药物如氯吡格雷强化抗栓治疗。

除此之外，健康的生活方式如控制体重、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等也同样适用于介入（支架）治疗后的患者。

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