急性心肌梗死急诊介入干预中桡动脉及股动脉
急性心肌梗死急诊介入干预中桡动脉及股动脉入路的疗效比较作者：敬锐林文华
文章来源:中国实用医刊,,43(11)
摘要1目的
探讨急性心肌梗死急诊介入干预中桡、股动脉入路的治疗效果。
2方法
选择年1月至12月行急诊介入干预的急性心肌梗死患者例，其中经桡动脉例，经股动脉17例，首选桡动脉后更改为股动脉5例。比较三组球囊扩张(D2B)时间及术后并发症。
3结果
例患者球囊扩张时间(74.13±28.34)min，其中桡动脉入路者(73.58±31.57)min，股动脉入路者(78.82±26.04)min，桡动脉改股动脉者(78.40±23.39)min。三者比较桡动脉入路者球囊扩张时间较短，但差异未见统计学意义(P0.05)。4结论
桡动脉入路可提高患者舒适度，减少出血并发症。
我国目前冠状动脉介入治疗量增长迅速，位居世界第二[1]，经桡动脉入路因并发症少、患者舒适度高，其临床应用比例远高于经股动脉介入治疗[2]。择期冠状动脉介入治疗国内首选桡动脉，而对急诊冠状动脉介入干预入路仍有争议。部分学者认为桡动脉入路出血并发症少的优势在需要联用大量抗凝抗血小板药物的急性冠状动脉综合征患者中，能够得到更好的体现；部分学者则认为经桡动脉穿刺操作本身及可能存在的上肢入路迂曲等不确定因素，可能延长球囊扩张(D2B)时间，对患者预后产生不利影响。循证医学方面，欧美积累了一些试验证据，而我国国内的相关证据仍然有限[3]。资料与方法1一般资料选取年1月至12月符合诊断标准的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)并行急诊介入干预无急诊介入干预禁忌证患者例，男例，女例，年龄(72±10)岁。经桡动脉例；经股动脉17例，其中5例为术者意愿，2例为冠状动脉旁路移植(CABG)术后，4例为低血压状态导致桡动脉搏动弱或无法扪及，3例为已知冠状动脉开口异位，3例为已知既往经桡动脉入路失败史(原因不明)；桡动脉更改为股动脉5例，其中1例为穿刺不成功，2例为冠状动脉开口异位，2例为上肢血管极度迂曲。2观察指标观察并记录球囊扩张时间及术后假性股动脉瘤等血管并发症。3统计学方法应用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，行方差齐性及单因素方差分析，计数资料用百分比(%)表示，行四格表Fisher检验，P0.05为差异有统计学意义。结果1球囊扩张时间例STEMI患者，球囊扩张时间(74.13±28.34)min，其中桡动脉入路者(73.58±31.57)min，股动脉入路者(78.82±26.04)min，桡动脉改股动脉者(78.40±23.39)min。三者比较桡动脉入路者球囊扩张时间较短，但差异未见统计学意义(P0.05)。2并发症股动脉入路者见术后假性股动脉瘤2例，经对症治疗后缓解；而桡动脉入路者未见血管并发症。讨论在年欧洲心脏学会(TCT)发布的相关研究结果中，例接受急诊介入干预的急性心肌梗死患者，随机分为两组，例患者采用桡动脉入路，例患者采用股动脉入路，不良临床事件(NACE)(13.6%比21.0%,P＝0.)、不良心脑血管事件(MACCE)(7.2%比11.4%,P＝0.)及出血事件(7.8%比12.2%,P＝0.)桡动脉入路组均优于股动脉入路组[4,5,6,7]。在冠心病介入治疗研究中，例急性冠状动脉综合征患者被随机分为两组，接受股动脉入路例，桡动脉入路例，桡动脉入路组与股动脉入路组相比，住院期间出血并发症减少(0.7%比2.4%,P＝0.05)[8,9,10]；随访1年，桡动脉入路组在死亡与再发心肌梗死(4.9%比8.3%,P＝0.05)，出血事件(0.7%比2.7%,P＝0.03)，净临床获益(5.5%比9.9%,P＝0.02)方面，均有统计学意义的优势[11]。REAL研究入选了例急性心肌梗死患者，均行急诊介入干预，其中例患者采用股动脉入路，例患者采用桡动脉入路，中位随访d，经桡动脉入路组2年病死率低于经股动脉入路组(8.8%比11.4%,P＝0.)；30d内严重出血及血管事件，经桡动脉入路组较经股动脉入路组减少高于50.0%[12]。本研究结果表明经桡动脉入路行急诊介入干预安全可行，并不影响患者球囊扩张时间及预后转归，反而减少出血并发症。选择经桡动脉入路行急诊介入干预时术前评估桡动脉搏动情况至关重要，术者需根据自身情况，穿刺技术，患者一般状况等多发面因素，短时间内迅速做出对患者最有利的决定。下壁右室心肌梗死者血压低，桡动脉搏动差，应首选股动脉，避免穿刺浪费时间；前壁心肌梗死心功能不全者，则应首选桡动脉，以便术后患者能够半卧位甚至坐位，缓解肺水肿。多数下壁右室心肌梗死者可给予快速补液扩容，甚至多巴胺升压后，桡动脉仍可扪及，对于穿刺水平比较高的术者，仍倾向选择桡动脉；大面积前壁心肌梗死心源性休克者，需要主动脉内球囊反搏泵(IABP)等辅助装置经股动脉置入，患者股动脉插管及术后卧床已经不可避免，则应果断选择股动脉入路。术前Allen试验的意义目前仍存在争议，目前的专家共识更倾向使用该方法评估桡动脉入路可行性，但也有一些专家认为该方法缺乏循证医学证据[13]。目前并不要求术前常规行Allen试验检查，而是由术者根据自己的经验和判断自行决定。其次，桡动脉穿刺技术及导管的操作能力在经桡动脉行急诊介入干预过程中至关重要，良好的穿刺技术及导管操作能力，可以明显减少患者的D2B时间，为患者获得良好的预后打下基础。由于患者可能存在低血压等情况，影响桡动脉的搏动情况，因此，术者应根据自身穿刺经历决定是否选择桡动脉入路，而不能一概而论；同时，由于上肢动脉入路有时会遇到血管迂曲成角等情况，导管进入冠状动脉开口可能需要一些技巧，有经验的医生可以通过让患者屏气、导丝支撑、更换合适形状的造影导管等方法，尽快进入冠状动脉开口，从而缩短D2B时间。此外，冠状动脉开口异位在急诊介入干预中亦不少见，经验丰富的术者能够更快的找到异位的冠状动脉开口，从而获得较短的球囊扩张时间。第三，如果桡动脉入路不顺利，无论何种原因，都应该果断的尽快转换为股动脉入路，而不应该纠结于桡动脉而反复尝试，造成球囊扩张时间延长，影响患者预后，得不偿失。常见的情况有：穿刺不成功、桡动脉痉挛、血管迂曲成角等，无论遇到哪种情况，如果经过简单处理尝试后仍无法改善，都应该果断更换为股动脉入路，切忌反复尝试造成球囊扩张延长，本末倒置。最后，指引导管的选择也很重要，桡动脉入路指引导管的选择有一定技巧，绝大多数器材厂家都提供桡动脉专用指引导管，术者根据造影结果选择合适的指引导管，争取一步到位，避免更换指引导管，从而获得好的球囊扩张时间[14]。总之，球囊扩张时间是急诊介入干预中永恒不变的主题，围绕这一核心，选择桡动脉入路可以提高患者舒适度，减少出血并发症。国内外多项研究都已经表明了经桡动脉入路在急诊介入干预中的可行性，并不延长球囊扩张时间，且部分试验得出改善患者预后的结论[15,16]。但临床情况瞬息万变，术者应根据具体情况具体分析，制定个体化方案，为患者获得最佳的预后。中国实用医刊转载请注明：http://www.ldnhv.com/jbtx/5809.html
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