JAHA急性心肌梗死后mrEF患者的心血



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射血分数(EF)在预测急性心肌梗死(AMI)后的死亡风险和药物治疗反应中至关重要。然而,AMI后射血分数轻度降低(mrEF)的预后意义尚未明确。此外,AMI后即刻测得的EF可能会随时间变化,因此,仅依赖初始EF值可能不足以准确预测长期结果。

近期一项发表于《美国心脏协会杂志》(JAHA)上的前瞻性研究,详细阐述了急性心肌梗死后mrEF患者的心血管死亡长期风险及其预测因素。医谱学术特此整理,以供临床参考

研究方法

本研究受试者为接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)AMI患者。在纳入的19,名患者中,名患者在住院期间被排除,最终研究人群为18,名患者(图1)。

所有患者均在PCI后及首次住院出院前接受经胸超声心动图(TTE)检查。根据首次入院时的EF,将研究人群分为三组:EF≤40%为rEF组,EF为41%–49%为mrEF组,EF≥50%为pEF组。

主要研究结果为心血管死亡,定义为因AMI、心力衰竭(HF)、心律失常或其他心血管原因导致的死亡,或没有明显非心脏原因的猝死。次要结果包括全因死亡、AMI、中风和因HF住院。比较各组间的结果后,重点分析了mrEF组心血管死亡的风险因素。

患者在诊断为AMI后即开始服用双重抗血小板药物及他汀类药物,其他药物如肾素-血管紧张素系统抑制剂(RAS抑制剂)和β受体阻滞剂(BBs)根据个体情况使用。出院后,患者在第3、6和12个月随访,此后每6个月随访一次。

图1.研究人群

研究结果

在18,例AMI患者中,11,例(63.5%)被归为pEF组,4,例(22.9%)为mrEF组,2,例(13.6%)为rEF组。研究人群的基线特征详见表1。

表1.根据左心室射血分数分组的基线特征

三组患者在年龄和性别上存在显著差异,mrEF组患者的年龄介于pEF组和rEF组之间。rEF组糖尿病、既往心肌梗死、卒中及严重肾功能不全的患病率最高,mrEF组居中,pEF组最低。实验室分析显示,与pEF组相比,mrEF组和rEF组患者入院时心脏生物标志物水平较高,mrEF组的血清proBNP水平处于中间值。

此外,在罪犯血管分布上,mrEF组(60.1%)和rEF组(63.0%)患者主要为左前降支病变,而pEF组中左前降支病变比例较低(39.5%)。

mrEF组在住院期间AMI相关的心源性休克或Killip分级心脏骤停的发生率较低。出院时,mrEF组和pEF组的抗血小板药物、RAS抑制剂和BBs的处方率无显著差异,但rEF组的RAS抑制剂和BBs的处方率较低。

在中位随访期37.9个月(35.5–62.9)内,例患者发生心血管死亡,占总人数的10.0%。其中,pEF组心血管死亡率最低(7.3%),mrEF组居中(10.3%),而rEF组最高(22.3%)。mrEFvs.pEF:HR,1.63(95%CI,1.45–1.83);P0.;mrEFvs.rEF:HR,0.43(95%CI,0.38–0.49);P0.。

全因死亡率也呈现出类似趋势,pEF组为10.5%,mrEF组为14.4%,而rEF组为27.7%(P0.)。mrEFvs.pEF相比:HR,1.57(95%CI,1.42-1.73);mrEFvs.rEF:HR,0.43(95%CI,0.44-0.54)(见图2B)。

然而,pEF组和mrEF组的AMI发病率差异不大,而rEF组的AMI发病率显著更高(见图2C)。此外,rEF组因HF住院的风险也显著高于mrEF和pEF组(见图2D)。

表2.三个组别临床结果

图2.三个组别长期临床结果

对mrEF患者进行多因素Cox回归分析后,发现与心血管死亡独立相关的因素包括:年龄、严重肾功能不全、卒中、高血压、Killip分级、既往心肌梗死史及血清血红蛋白10g/dL(表3)。

表3.心血管死亡的单变量和多变量Cox回归分析

基于多变量分析中显著性较高的5个因素,建立了评分系统:年龄65岁、高血压、既往卒中、严重肾功能不全和Killip分级≥3。根据HR水平,年龄65岁和严重肾功能不全各得2分,其他因素各得1分。

通过绘制ROC曲线(图3),评分系统能够有效识别心血管死亡高风险患者,曲线下面积(AUC)为0.。最佳截断值为3分(即0-2分与3-7分的分界点),对应的灵敏度为69.1%,特异度为68.1%。

图3.评分系统预测mrEF组心血管死亡的ROC曲线

根据评分系统,对mrEF组患者进行进一步分层。高危mrEF组的心血管死亡累计发生率为20.3%,而低危mrEF组仅为5.0%(HR4.85[95%CI,3.96–5.94];P0.)(表4)。高危mrEF组的心血管死亡率与rEF组相当(HR1.07[95%CI,0.93–1.23];P=0.),而低危mrEF组的心血管死亡率则低于pEF组(HR0.74[95%CI,0.62–0.89];P0.)(见图4)。此外,高危mrEF组在所有次要结局中的发生率均显著高于低危组。

表4.mrEF组不同风险层次的临床结果

图4.重新划分后,各组别心血管死亡发生率

在所有患者中,有名(46.9%)在AMI事件发生后1至3年内接受了TTE随访。图5展示了不同EF组的时间趋势。

mrEF组4名患者中有名(50.7%)接受了TTE随访。

低风险mrEF组,60.0%的患者EF改善,7.5%的患者EF恶化;

高风险mrEF组,50.6%的患者EF改善,14.7%的患者EF恶化。

pEF组,名患者5.5%的患者EF恶化至41%–49%,2.0%的患者EF恶化至≤40%。

rEF组,1名患者25.9%的患者EF改善至41%–49%,28.0%的患者EF改善至≥50%。

图5.按照基线EF,各组1年后随访左心室EF

研究结论

在本项多中心前瞻性登记数据研究中,AMI后患有mrEF的患者心血管死亡发生率介于pEF和rEF患者之间。mrEF组可以根据五个临床因素进一步分层,这种分层方法能够识别出心血管死亡风险与rEF组相当的患者。目前,AMI后患者的预后和治疗通常依据EF分为两类。然而,在EF40%的患者中,mrEF患者显示出与rEF组和pEF组不同的临床特征。因此,改善AMI后mrEF患者临床结果的治疗干预措施值得进一步研究,并应在未来的研究中评估基于个体风险状况的个性化方法的有效性。

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