李辉急性非ST段抬高型心肌梗死PCI1

患者类型

√老年患者

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄：70-79岁75心率：70-89（次/分）9动脉收缩压：-mmHg24肌酐水平：1.60-1.90mg/dL13Killip评级：Class10心肌酶水平升高：是14ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：37-39.9%2血肌酐清除率：30-60Ml/min28收缩压：-mmHg1心率：81-90次/分3性别：男0是否心力衰竭：否0既往血管疾病：是6糖尿病：否0得分：中危（40分）

本病例抗血小板策略的重点

●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；

●研究显示：老年患者中，氯吡格雷具有良好疗效，较替格瑞洛和普拉格雷出血风险更低；

●在老年患者多药联用的复杂情况下，与替格瑞洛相比，氯吡格雷与其他药物联用对患者临床结局影响更小。

援引指南或证据

●COMMIT研究：氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。

●PLATO老年亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛对于老年患者总的大出血、非CABG大出血有风险增高趋势。

病史资料（男，70岁）

就诊时间：年4月24日。

主诉：间断胸痛10余年，加重伴持续胸痛1小时。

现病史：患者近十年阵发性胸闷、胸痛，多于劳累后加重，休息后即可缓解，诊断为冠心病，心绞痛。八年前行冠脉造影并于右冠脉置入支架治疗，胸痛症状缓解。近两周阵发性胸痛加重，含服硝酸甘油后可缓解，入院前1小时突发前胸痛加重伴大汗，烦躁不安，急诊入院。

既往史：高血压病二十年，最高血压/mmHg，无糖尿病病史。

个人史：吸烟40年，每日二十支。

危险因素：吸烟，既往冠心病，心梗史，肾功能不全，肝损害。

体格检查：T36.2℃，P76次/分，R20次/分，BP/80mmHg。双肺呼吸音粗，闻及少许干、湿啰音。心率82次/分，律不齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无浮肿。

实验室检查：CK-MB60U/L，CKU/L，cTnⅠ1.2ng/mg，WBC9.37×/L，HBg/L，BUN8.04mmol/L，CREμmol/L，GLU4.62mmol/L，TG1.47mmol/L，CH3.77mmol/L，LDL-C2.21mmol/L。

入院心电图：窦性心动过缓，偶发房性早搏，ST-T改变。

初步诊疗

入院诊断：冠心病，非ST段抬高型心肌梗死，PCI术后，心功能Ⅲ级；高血压病3级。

术前用药情况：阿司匹林mgqdpo；氯吡格雷mg负荷，75mgqdpo；阿托伐他汀钙20mgqdpo；美托洛尔25mgbidpo；苯磺酸氨氯地平5mgqdpo；硝酸异山梨酯10mgtidpo；低分子肝素钠0.4mlbidih。

造影及手术过程

冠脉造影：LM远段少量斑块，余无明显狭窄；LAD全程散在斑块，中段第一对角支发出后弥漫性狭窄，最重处85%，远段第三对角支发出前70%局限性狭窄；第一对角支起始部60%局限性狭窄；LCX全程散在弥漫性狭窄，最重处75%。RCA近、中段散在斑块，近中段原支架内近端长管状狭窄，最重处80%，原支架远段%闭塞，其远段可见侧支循环显影，管腔纤细。

应对策略：患者冠脉三支血管病变，无糖尿病，右冠脉PCI术后支架内再狭窄及闭塞。前壁心肌缺血较重，单纯药物治疗不能完全改善心肌缺血，仍然可以反复出现心绞痛和心功能衰竭。可选择选CABG治疗，家属不同意冠脉搭桥术。患者SYNTAX评分25分，PCI和CABG远期疗效相当。若选择PCI，右冠脉支架内再狭窄可应用药物球囊治疗，降低再狭窄率。

PCI术后及随访

术后心电图：

术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd。

病例总结

患者老年男性，冠心病，非ST段抬高型心肌梗死，PCI术后支架内再狭窄，应用药物球囊可以有效地预防再狭窄。患者GRACE评分高危，SYNTAX评分25分，应行PCI治疗，但肌酐增高，应用双抗可增加出血的几率。COMMIT研究显示氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。针对该患者PCI术后应用氯吡格雷+阿司匹林应该是安全的。

用药体会

目前指南以及相关大型研究中氯吡格雷循证证据充分，替格瑞洛证据缺乏，且在CKD患者中、出血风险更高，需要选择更平衡的抗血小板药物。

医院及科室介绍

医院始建于年，是医院、医院、医院、医院、省级文明单位标兵。医院设有29个临床科室，三个重点专科进入全省先进行列，七个重点专科地区领先。心内科病房率先在双鸭山市开展心脏介入诊疗技术，年以来又相继开展冠脉血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS）技术，年均完成各类心血管疾病介入治疗手术余例。

医师介绍

李辉，医院副院长，主任医师，年8月参加工作，白求恩医科大学医学系毕业，医学硕士。中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员，黑龙江省医促会心血管专业委员会副主任委员，黑龙江省医学会心血管专业委员会常委，黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会常委，黑龙江省心血管内科起搏电生理专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会黑龙江省心脏重症专业委员会常委，黑龙江省医学会高血压专业委员会委员，双鸭山市医学会心血管专业委员会主任委员。在本地区率先开展了心内科介入技术，尤其在冠心病心绞痛、急性心肌梗死介入治疗，复杂冠脉介入治疗中的IVUS和FFR的应用，冠脉钙化病变旋磨术的临床应用。心脏永久起搏器植入和肺动脉造影，急性肺栓塞介入治疗，外周血管疾病介入治疗等方面有较高造诣。获黑龙江省卫计委新技术应用奖一、二、三等奖十余项，在核心期刊发表本学科学术论文十六篇。

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