心系列心肌梗死后室速的心电图定

心肌梗死后室速的心电图定位

心肌梗死后心室肌的除极和复极明显不同于正常心室肌，且心肌梗死的部位、面积千差万别，导致心室肌除极和复极的巨大个体差异性，而在此基础上产生的室性心动过速(VT)的心电图定位也因此难寻统一标准，据12导联心电图来识别心肌梗死后室速起源部位的准确性一直都受到质疑。以12导联心电图为基础，联合计算机自动分析来提高室性心动过速起源定位的准确性成为一种新的尝试，相关临床研究已获得较理想结果，可使VT定位诊断达到70％。本文就目前有关的研究做一概述。

一.心电图联合计算机自动化定位方法

持续性室性心动过速的定义：室性心动过速持续时间超过30秒，或患者血流动力学不稳定而需要立即终止心动过速。

1．心电图记录在窦性心律期间记录左心室电压图。低电压的定义条件是双极电压振幅≤1．5mV。

2．心内电生理记录经股静脉送入一根6F四极导管至右心室心尖，通过使用1～4次期前刺激诱发室性心动过速。于CARTO系统引导下用远端电极为3．5mm的Navistar消融导管进行心内膜标测。心腔内电图和体表心电图V1、I、Ⅱ和Ⅲ导联以mm，s的速度进行记录。对于左心室标测而言，给予单位肝素静脉注射以使激活全血凝血时间大于秒以上。

3．起搏标测从低电压区域内开始进行，起搏标测的周期时间取决于所测室性心动过速周长，起搏标测在全部低电压区域内均匀进行，在这一区域内，局部的电描记图与先前进行标测的位置略有不同。在分析时，起搏心电图中需至少包括两次连续的心脏跳动。起搏振幅为lOmA，脉冲宽度为2mm。

4．计算机自动化分析根据图2．10．1A～J，顶端和底端之间的距离被分为3个相等的部分(心底部、心中部和心尖部)。区域A、B、c和J是心尖部，区域I、E和D是心中部，区域D、E、F、G和H是心底部，起搏位置指定在心脏内特定的解剖学位置。通过计算机来分析处理2个不同区域的每一对数据，12导联心电图信号和一个特定左室节段区域进行匹配，该算法的编制需要提供起搏标测位置数据和心电图数据，因此研究基础数据包含了起搏标测数据的12导联心电图数字化形态以及起搏标测(区域A～J)的位置。将特定起搏心电图分配给特定区域(A—J)的算法与起搏标测数据相互确认。以表格形式显示出来的确认结果(无序矩阵)指出了正确分类数据的百分比(在图2一lo．2中红色环表示的是正确识别的数据的百分比)。

确定左室低电压组织区域内起搏标测期间产生了特定心电图形态的解剖区域(A—J)的大小。在特定区域的起搏标测(图2．10—3)基础上产生了12导联心电图信号的中位数。然后将12导联心电图中间形态用作一个模板信号，将其与相应区域起搏心电图进行对比。接收操作员的特征曲线产生了一个截断值，这个截断值将某一个区域(A～J)的中间心电图的电描记图从其他区域的起搏心电图中分离出来，从而确定这一区域的空间分辨率。对每一位在低电压区域进行了起搏标测的患者都进行这一步骤。黄金标准：起搏心电图是否属于一个特定的区域。一旦每个区域的截断值都已确认，该区域中具有等于或大于该截断值的相关系数的环绕位置便均在电解剖图(图2．10．4)上进行测量。然后所有患者的空间分辨率进行平均化(例如，一个特定患者区域A的空间分辨率与其他患者的区域A的空间分辨率进行平均)，并且该区域按每个分区域进行报告。

当一个位置的起搏标测匹配目标室速，并且该位置的刺激信号——QRs间隔时间为室速间隔时间的30％(此时起搏标测对窦心律进行)时，这一位置便可以定义为起源部位。

5．其他计算机自动分析方法

米勒(Miller)等在梗死位置、束支阻滞、QRs电轴以及胸前导联R波的基础上开发出了一种算法，在瘢痕组织内进行起搏目测期间获得的一致的QRs形态通过米勒等所描述的算法来对最初位置进行分析。塞格尔(segaI)等同样描述了一种算法来根据12导联心电图的形态来确认室速的起源部位。Miki等的研究同样使用塞格尔等描述的算法对以上所描述的具体方法进行了对比。

二、临床评价

Mil【i等的研究与之前基于目测的算法相比较，使用计算机自动分析后，12导联心电图的局部化价值得到了大大的提高。无须使用复杂算法，就可以实现VT起源部位检测的自动化。实现了近90％的精确度，包括邻近区域的重叠心电图特征。源于心肌梗死后瘢痕的室速的心电图模式的空问分辨率的中间值为15平方cm。

将12导联心电图起搏心电图分配到解剖区域的总精确度是69％。精确度随区域的不同而改变(范围在50％～78％之间)。当确定2个最佳区域时，精确度提升至88％。也就是说，在一个区域或其邻近区域确定一个心电图模式原发区域的能力是88％。正确识别一个特定区域的全部等级平均为1．5(即需要对平均1．6个区域进行评估，为适当的解剖位置分配一份起搏心电图)。

其他算法的总精确度是19％(范围在7％～54％之间)。当使用室性心动过速的12导联心电图进行确认时，可以将米勒等描述的算法用于41％的室性心动过速，总精确度达13％(范围在O～％之间)。

三、临床意义

12导联心电图的室速定位价值一直存在争议。Mil【i等的研究可以实现70％以上的精确度。通过自动分析，关于室速起源部位的客观数据，可以在消融程序之前产生。与之前所描述的方法进行对比，该研究的分析不需要如梗死定位、束支阻滞形态、轴线或者R波形态之类的信息。与之前所认为的相比，室速心电图含有更多的局部化信息。据报道，标测瘢痕速度的空间分辨率范围为0～17平方cm，也在12导联心电图空间分辨率的范围内。

左心室区域之间没有明确的界限，并且，由于心肌梗死后瘢痕并不限制在一个区域，看来将一种可以表明最佳和次佳匹配区域的等级分类运用到测试数据是合适的。为确定12导联心电图的一个室速起源部位的范围(A～J)，平均需要进行1．6次尝试，来确定正确的区域。因为心电图确定区域的平均直径约为15平方cm，将两个区域相结合将产生30平方cm的区域，在这里，80％以上的室速起源部位可予以分配。

室速起源部位的自动化鉴定，基于心肌梗死后12导联心电图，用于鉴定尺寸约为15cm2的区域，室速起源定位的精确度约为70％。确定预先

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