陈侃博士心肌梗死后心力衰竭怎么办

急性心肌梗死是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，是由于营养心脏的血管——冠状动脉发生急性堵塞，心脏缺少了氧气和营养的供应，导致心肌坏死。尽可能早地做冠状动脉造影找到堵塞的血管，及时放入心脏支架开通血管，可以显著地提高心梗患者的存活率。然而，很多从心梗中存活下来的患者之后会发生心力衰竭，简称为心梗后心衰。心梗后为什么会心衰，心梗后心衰会有怎样的危害，该如何治疗？

心梗后为什么会心衰？

心梗后心衰是由多种原因造成的，简单来说：心梗后，一部分心肌死亡了，而心肌细胞是不能再生的，坏死的心肌影响了心脏的收缩力和协调性，导致心脏收缩功能下降，从而出现心衰。

心衰会有哪些临床表现？

心衰分为左心衰和右心衰，左心衰主要表现为胸闷、气急、运动耐量下降，稍微动动就会气喘，严重时甚至不能平躺，需要坐着喘气；右心衰主要表现为下肢水肿、肝肿大、食欲不振等。很多患者同时合并左心衰和右心衰。

心梗后心衰和一般心衰有什么不同？

心梗后心衰，除了具有一般心衰的临床表现外，往往比一般的心衰更危险，常伴有以下几种情况：

1.恶性心律失常：包括室速、室扑、室颤等，可导致晕厥和猝死；

2.心脏收缩不同步：主要表现为左右心室收缩不协调，导致心功能下降；

3.室壁瘤：心肌梗死后，梗死区域心脏向外膨出，形成室壁瘤，可导致多种严重的后果。

心梗后心衰会造成哪些危害？

1.增加猝死风险：恶性心律失常、室壁瘤等都会显著增加猝死的风险；

2.降低预期寿命，减少生存时间；

3.明显降低生活质量：心梗后心衰的病人常稍稍活动，就出现气急等症状，严重影响正常生活。

心梗后心衰应该怎么治疗呢？

1.首先，发生心梗后，应尽快开通堵塞的血管，血管开通越早，坏死的心肌越少，心梗后心衰发生率就越低，程度就越轻。时间就是心肌，时间就是生命！

2.对于已经出现心梗后心衰的患者，应遵循医生的指导，规范合理地使用治疗心衰的药物，包括利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI、β受体阻滞剂等，心衰急性加重时，有时还需要强心、扩血管等治疗.

心梗后心衰治疗中会遇到哪些问题，该怎么解决？

前面已经提到，心梗后心衰常会伴有恶性心律失常、心脏收缩不同步、室壁瘤等情况，对此，常规心衰药物往往治疗效果不理想。

除了药物外，心梗后心衰还可以通过心内科介入治疗以及心脏外科手术等方法进行治疗，临床实践显示，这些非药物治疗能有效改善患者的心脏功能，预防心源性猝死，改善患者的预后。

下文中将对目前主要应用于临床的非药物治疗方法逐一进行介绍。

一、ICD——放置在人体内的除颤器

室速、室扑、室颤等恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因，而心梗后心衰的患者，恶性心律失常发生率明显升高，发作时常会伴有低血压、晕厥，如抢救不及时，死亡率极高。

当恶性心律失常发生时，最有效的治疗方法，是电除颤，也就是我们常在电视上看到的抢救病人时所用的电击。然而，恶性心律失常随时随地都会发生，多数情况下，医院内，旁边没有电除颤的设备，也没有会除颤的医生，这种情况下患者将非常危险。而ICD可有效解决这一问题。

什么是ICD？

ICD，英文全称：ImplantableCardioverterDefibrillator，中文译为：埋藏式心律转复除颤器，是一种“迷你”的除颤器，可植入人体内，当患者发生恶性心律失常时，ICD可快速识别，并且及时进行电除颤。

ICD有哪些优点？

ICD主要有两个优点：第一是植入患者体内，当恶性心律失常发生时，可随时随地第一时间进行电除颤，确保患者的生命安全；第二是与体外的电除颤相比，ICD放电所用功率低，对身体损伤小。

哪些患者应该安装ICD？

概括地说，曾经发生过或者未来很有可能发生恶性心律失常的患者，都应该安装ICD。主要分三种情况：

1.曾经发生过心源性猝死而经抢救存活的患者；

2.曾经发生过室速、室扑、室颤等恶性心律失常的患者；

3.虽然没有发生过上述两种情况，但心功能很差，比如心超示EF值30%，未来很有可能发生恶性心律失常的患者。

ICD是怎么安装的？

ICD的安装过程和普通的心脏起搏器基本相同。ICD由脉冲发生器和电极两部分组成，电极通过穿刺静脉，最终放入右心室，脉冲发生器则埋在胸前区皮下。ICD由心内科医师安装，微创，手术耗时一般1-2小时，局部麻醉，术后恢复快。

ICD安装后要注意什么？

1.需要定期随访，定期程控。ICD是生命的保障，因此它的正常运转非常重要，安装ICD后，要定期回心内科进行程控，检查机器是否正常工作，并根据患者的情况，将各项参数设置调整到最优的状态；

2.安装ICD后，同时需要遵照医嘱规范服药，药物可降低恶性心律失常的发生频率，减少ICD放电次数，减轻患者因放电带来的不适感，并节省ICD的电耗。

二、CRT——让心脏的跳动协调一致

心脏由两个心房和两个心室组成，如果将心脏比作一个工厂，各个心房、心室就像是工厂里不同的车间，车间之间步调一致，则工厂生产效率高，反之，则效率低下。心梗后心衰患者，心房与心室间，左心室与右心室间，常存在不同步、不协调的情况，导致了心脏功能的低下。CRT，可以解决心脏不同步的问题。

什么是CRT？

CRT，英文全称Cardiacresynchronizationtherapy，中文译为：心脏再同步化治疗，它的实质是一种三腔起搏器。传统的双腔起搏器放置两根电极，一根在右心房，一根在右心室，CRT在此基础上，再放置一根左心室电极，通过三根电极分别控制心房、左心室、右心室的搏动，达到心房与心室收缩协调有序，左心室与右心室收缩协调一致，使整个心脏活动步调统一，效率提高。

哪些人需要安装CRT？

当患者合并以下两种情况时，就需要考虑安装CRT：第一是心力衰竭，患者在经过规范药物治疗的情况下，心功能仍然很差；第二是心室收缩不同步，表现为心电图上QRS波的增宽，特别当患者有左束支阻滞的情况下，安装CRT的获益更大。

CRT是怎么安装的？

CRT的安装过程和普通起搏器差不多，只是多了一根左心室电极。3根电极通过穿刺静脉放入心脏内相应位置，起搏器则埋入胸前区皮下。CRT也是由心内科医师安装，手术时间一般2小时，创伤小，术后恢复快。

CRT安装后要注意什么？

与ICD一样，CRT安装后也需要定期程控，并且配合以最优化的药物治疗。另外，有些患者同时有安装ICD和CRT的指征，对于这类患者，可以植入CRT-D。CRT-D同时具有CRT和ICD的功能，既能使心脏运动同步化，改善心脏功能，也能预防恶性心律失常。

三、室壁瘤的治疗——拆除心脏内的不定时炸弹

室壁瘤不是恶性肿瘤，但常常比恶性肿瘤更可怕，被称为心脏内的“不定时炸弹”。什么是室壁瘤？它有什么危害？应该如何治疗？

什么是室壁瘤？

室壁瘤多发于左心室，是心肌梗死的后遗症之一。心肌梗死后，部分心肌坏死，心肌细胞是不可再生的，于是梗死的区域由结缔组织替代，变成了没有收缩力的薄弱的瘢痕区，不能像正常心肌那样承受心腔内的压力，向外呈囊状膨出而形成室壁瘤。

室壁瘤有什么危害？

室壁瘤主要的危害包括4个方面：1.导致心功能下降，心力衰竭；2.容易形成血栓，血栓一旦脱落，可引起大面积脑梗塞；3.常导致恶性心律失常；4、可能发生心脏破裂。上述4点中任何1点，都可能导致患者猝死，“不定时炸弹”名副其实。

室壁瘤有哪些临床表现，该如何诊断？

室壁瘤的常见症状有：胸闷、胸痛、呼吸困难、气促，反复发作的室性心律失常或充血性心力衰竭。

二维超声心动图或放射性核素心室造影可发现左室节段性收缩期反常膨出，可诊断为室壁瘤。

室壁瘤该如何治疗？

室壁瘤的治疗分为内科介入治疗和外科手术治疗

1.经皮左室重建术：俗称“降落伞”，是利用一种形似降落伞的装置，通过股动脉，送入左心室，隔离室壁瘤，从而起到减少左心室容积、恢复左心室几何形状，改善左心功能的作用。“降落伞”通过介入的方法由心内科完成，微创、恢复快。

2.外科手术治疗：主要分为两种，一种是传统的体外循环下室壁瘤切除术；另一种近几年备受

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