读书时间第二十八期心肌梗死心电图改变

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第二十八期

READINGTIME第二十八期心外膜冠状动脉病变伴急性血栓形成时，冠脉血供急剧减少，产生透壁性心肌缺血，缺血时间超过30min,可导致心肌坏死，即发生急性心肌梗死，心电图表现为ST段抬高型心肌梗死（如无特殊说明，本章所述心肌梗死均为ST段抬高型心肌梗死），伴有肌钙蛋白和心肌酶谱升高。ST段抬高型心肌梗死的心电图具有定位诊断功能，根据ST段抬高的导联，大致推导罪犯血管（即引起心肌梗死的冠状动脉），确切的冠状动脉病变需要依靠冠脉影像学检查。ST段抬高型心肌梗死是再灌注治疗的适应证。

心肌梗死心电图改变

心外膜冠状动脉急性血栓形成，引起管腔次全闭塞或完全闭塞时，将发生透壁性心肌梗死。典型的心电图演变通常分为：①缺血期：缺血最早期，心电图T波高耸，升支开始变得陡峭，T波对称性增加或原有倒置T波变为直立T波。此期若能给予再灌注治疗，可以避免心肌梗死的进展，即流产型心肌梗死，最大程度挽救心肌，患者心功能保全的最好。②损伤期：在T波高耸的基础上，ST段抬高，随着病情进展，ST段和T波融合呈单相曲线，在此期给予再灌注治疗，可以挽救部分濒死的心肌，心电图出现T波终末部倒置（再灌注T波），但一些患者仍将继续急性心肌梗死的病程。③坏死期：在ST段抬高的基础上，出现病理性Q波，6小时内给予再灌注治疗，病理性Q波可以消失，部分患者仍继续进展为病理性Q波，提示心肌坏死。急性心肌梗死的心电图演变

A图.急性心肌梗死按照病理学，可分为a梗死区，外围是b损伤区，最外围是缺血区d。

B图.急性心肌梗死充分发展期的典型图形，病理性Q波形成a，ST段抬高b和T波直立c，分别对应上图的病变区域，注意抬高的ST段（b）和直立T波（c）融合成单相曲线，难以界定两者界限。

C图.急性心肌梗死的典型心电图演变。

根据急性心肌梗死的病理生理进程和心电图改变，临床上大致分为超急性期、充分进展期和慢性稳定期。超急性期患者出现胸痛症状，心电图特点:①R波振幅降低，室内传导可发生延缓，QRS波间期增宽。②ST段呈上斜形融入T波上升支，有时ST段极度缩短或近乎消失，ST段位于基线或轻微抬高。③T波高耸直立，对称性增加。振幅降低的R波和高耸T波呈独特的“小r波大T波”模式，主要见于急性心肌梗死的超急性期，故称为超急性T波。超急性期持续数分钟至数十分钟不等，少见情况下持续数小时至24小时。

超急性T波

女性，67岁。临床诊断ST段抬高型广泛前壁和高侧壁心肌梗死。

心电图示窦性心律，Ⅰ、aVL、V2-V5导联T波高耸直立，V2-V5导联ST段已显抬高，呈上斜形融入T波前支，典型的超急性T波。

右图为V3导联心电波放大%，振幅降低的R波和高耸T波不匹配，呈现一种“小r波大T波”模式。

充分进展期患者胸痛症状持续，在超急性T波的基础上，ST段抬高，逐渐与T波融合成单相曲线。何为融合？这是一个主观的判别标准，一般指ST段和T波前支无明确分界点。急性心肌梗死的ST段抬高形态可呈凹面向上形、上斜形和凸面向上形。有时ST段抬高非常显著，ST-T融合后形成一种近似墓碑状ST-T曲线，称为墓碑状ST段抬高，这种情况是心肌大面积梗死，且梗死心肌无缺血预适应、则支循环等缺血保护的表现。患者预后不良。墓碑状ST段抬高的心电图特点：①R波丢失或振幅极低，间期＜40ms；②ST段多呈凸面形或上斜形抬高，拉伸R波降支或OS波升支；③ST段顶峰超过R波顶峰；④ST段后紧随T波升支，难以判读两者分界点。急性心肌梗死的ST段抬高

抬高的ST段和T波均用红色曲线标注。

A.超急性T波，ST段呈凹面向上形抬高，ST段和T波有明显的分界点。

B.ST段呈凹面向上形抬高且和T波有明确的分界点。

C.ST段呈上斜形显著抬高，ST段和T波分界点不明显。

D.ST段呈凸面向上形抬高且与T波前支融合，两者无明显分界点。

C和D的ST段显著抬高并与T波融合形成酷似墓碑的形态，称为墓碑状ST段抬高。

随着再灌注治疗的开展，包括药物溶栓和冠脉支架治疗，很多ST段抬高型心肌梗死的患者在发病后1小时或数小时里出现T波倒置，即再灌注T波。再灌注T波出现的标志是T波终末部开始出现倒置，随后ST段抬高回落，T波振幅降低，直至T波完全倒置。再灌注T波

所有倒置T波均用红色曲线标注。

A-B.再灌注T波出现，T波呈正负双相。

C-D.再灌注T波几乎完全形成，T波近乎对称倒置，即冠状T波。再灌注T波可伴QT间期延长。

右图为一例放大的正负双相再灌注T波。值得注意的是，Wellens综合征的Ⅱ型T波倒置本质也是一种再灌注T波，患者的冠状动脉内一过性血栓形成、自溶，虽然不产生心肌梗死，但足以产生缺血-再灌注的病理生理过程。

理解心电图应注意不同疾病的共同病理生理机制，不要孤立的看待问题，这样有利于贯通性学习心电图。

未经再灌注治疗的急性心肌梗死，通常在梗死后4~6小时出现自发性再灌注（血栓部分自溶、侧支循环等），心电图T波倒置，T波倒置时间不应晚于24小时，持续性T波高耸是预后不良的心电图征象，提示心肌缺乏再灌注。溶栓、冠脉介入治疗后，再灌注成功的心电图标志：①再灌注治疗后2h，ST段回落＞50%；②出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律；③T波从正负双相逐渐转变为完全倒置。再灌注治疗时代，很多心肌梗死患者的再灌注T波出现时间提前，发病后1~2h即可出现再灌注T波。心肌梗死患者如果未能及时接受再灌注治疗，心肌缺血超过30min,即可以出现坏死，心电图上病理性Q波形成。心肌缺血6h后，永久性病理性Q波形成。

病理性Q波

A和D.病理性Q波，以S波为主的导联，r波丢失，QRS波呈QS波。

B.病理性Q波，以R波为主的导联，新发Q波或原有q波间期和振幅增加。

C.病理性Q波，QRS波呈QrS形，胚胎样r波。

右上图.胚胎样r波的病理生理机制是梗死心肌中存在岛状存活心肌，这是因为心肌内和心内膜下的冠状动脉存在丰富的血管吻合。

右下图.病理性Q波的判读标准。

病理性Q波的经典诊断标准：①Q波间期＞40ms；②Q波振幅同导联R波振幅的1/4。心肌梗死的病理性Q波通常需同时满足以上两个诊断标准，当只满足一个诊断标准时，Q波间期40ms优先考虑为病理性Q波。年颁布的《第四版心肌梗死的通用定义》定义的病理性Q波判别标准见下表,建议读者采用国际诊断标准。心肌梗死区域向非梗死区域过渡的边界区，散布着岛状存活心肌，它们具有产生低振幅R波的能力，形成QrS、Qrs、有切迹的QS波，称为胚胎样r波，本质是一种碎裂QRS波。坏死区域交织的岛状存活心肌是心肌梗死后折返性室性心动过速发生的解剖基质。充分进展期历经ST段抬高、病理性Q波形成、ST段回落和再灌注T波等阶段，通常于发病后1个月内完成。充分进展期包括了既往的急性期（发病后3~5天或1周以内）和亚急性期。慢性稳定期心肌梗死结束急性期病程后，开始进入纤维瘢痕修复期，完全修复需耗时4~6周，大面积梗死甚至需时2-3个月。此期，心电图倒置的T波振幅逐渐变浅，T波浅倒置、低平，负正双相，甚至直立；R波振幅永久丢失或逐渐恢复；病理性Q波可以永久存在，但也能逐渐减小，甚至消失。急性心肌梗死发生半年后，临床上习惯称为陈旧性心肌梗死，病理性Q波可能是唯一提示既往发生心肌梗死的心电图线索。病理性Q波

男性，63岁。心肌梗死后1年复查心电图。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，其中Ⅲ和aVF导联T波倒置。一些患者的再灌注T波能持续超过1年，甚至终生，这是梗死区域残留心肌持续缺血和心肌水肿的缘故，病理生理机制和Wellens综合征相同，因此两者的心电图有异曲同工之妙。

心肌梗死慢性稳定期

A.一例前壁心肌梗死，发病后第4天采集的心电图，V2—V4导联ST段抬高，T波正负双相，提示再灌注期。

B.2个月后患者门诊随访心电图，抬高的ST段明显回落，残留抬高1～1.8mm，要警惕室壁瘤形成的可能性，T波完全倒置。

心肌梗死后，心电图ST-T改变的恢复有时要经历很长时间。

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以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

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