急性脑梗塞患者遇上急性心梗,何去何从

女性患上白癜风的几种原因 http://www.zgbdf.net/baidianfeng/zhiliaozhunbei/m/83748.shtml

患者**，男，46岁，.03.:08由接入院。

以“头晕分钟，加重伴言语不清98分钟”为主诉入院（09:40最后正常，14:08入院，15:10溶栓，22:40入科，DNT62分钟）。

1、现病史：分钟前无明显诱因出现非视物旋转头晕，头位变化加重，自行口服“氟桂利嗪”后症状改善不佳，98分钟前头晕较前加重，伴言语不清，伴行走向右侧偏斜，无头痛、呕吐、肢体抽搐、四肢活动障碍、意识障碍、尿便失禁等症状，家人急呼来我院，立即建立静脉通道，急查血常规、凝血功能、肝肾功能等，心电图:窦性心律，97次/分，急性前壁下壁及右冠心肌梗死,ST-T呈急性缺血损伤型改变，急诊行头颅CT（未见出血灶），随机血糖：4.8mmol/L，BP左/80mmHg右/79mmHg，于15:10给予阿替普酶针66.6mg静脉溶栓，急请心内科会诊后急诊行冠脉造影术，急请介入二线会诊后急诊行血管内治疗，术后至我科继续治疗，以“脑梗死”收入我科。

2、既往史:吸烟30年，约20支/天；饮酒30年，半斤/天；否认糖尿病、高脂血症、脑梗死等病史。有冠心病不稳定性心绞痛病史2年。

3、查体：T:36.2℃P:87次/分R:16次/分BP:左/77mmHg右/81mmHg（右）查体欠合作，HR87次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺腹（—）双下肢无水肿。神经系统：神清，构音障碍、精神差，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，示齿口角无歪斜，，四肢肌张力、腱反射正常，四肢肌力Ⅴ级,双侧痛觉对称存在，右上肢指鼻试验欠稳准，右下肢跟膝胫欠稳准，左侧肢体共济运动正常，双下肢病理征（—），脑膜刺激症（—）。NIHSS评分3分。洼田饮水试验5级，mRS评分0分，ASPECTS-CT10分,ASPECTS-MRI6分，APACHEII评分11分。

4、辅助检查：头颅+胸部CT(.03.16，本院)：1.右侧侧脑室旁软化灶；2.双侧侧脑室旁白质低密度影，考虑脱髓鞘样改变；3.双侧椎动脉颅内段硬化。

5、初步诊断：（1）急性脑梗死大动脉粥样硬化型（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死？心功能I级(Killip分级)

6、治疗

6.1静脉溶栓记录

3月15号14：20溶栓同时急做头MRI，MRA因为患者躁动没有完成。

6.2急诊科就诊及静脉溶栓同时急查心电图回示:窦性心律，97次/分，急性前壁下壁及右冠心肌梗死,ST-T呈急性缺血损伤型改变，3月15号院前（14:01）及急诊科（14:15）心电图如下，急请心内科会诊后建议行冠脉血管造影。

同时急请介入二线王海波主任会诊后建议急诊行脑血管造影必要时血管内治疗，与患者家属沟通并签署知情同意书后局麻下行冠状动脉血管造影，前降支置入支架1枚，后全麻下行“主动脉弓全脑血管造影术+超选择右侧椎动脉造影+机械取栓术+球囊扩张、支架植入术”，

下面是患者院前1次、3月16号2次、3月17号2次，出院时的心肌酶及心肌标志物均正常；3月16号06点及下午2点BNP分别是70.2pg/ml、98.20pg/ml、，3月17号及3月20号分别是.2pg/ml及.6pg/ml，3月28号72.8pg/ml.

入院检验结果回示:血常规示:白细胞:14.^9/L,中性粒细胞百分比:88.7%,血红蛋白:g/L,血小板:^9/L；心肌酶示:肌酸激酶:52U/L,肌酸激酶同工酶:13U/L；凝血功能示:D-二聚体测定:0.65mg/L；ADP诱导血小板聚集率:16.1%；心肌标志物示:肌酸激酶同功酶:0.5ng/ml,肌钙蛋白I:0.02ng/ml,肌红蛋白:18.5ng/ml。。。。。下面是年3.：18开始急诊PCI手术。

3月21号态心电图

3月16号两次心脏彩超及3月27号心脏彩超检查

6.3：脑血管内治疗术：急诊PCI术后16：30立即在全麻下行脑血管内治疗术。

6.3.1术后急查双能CT示:1.双能量CT平扫，结合虚拟平扫图及碘分布图考虑：颅内未见明显出血及造影剂；2.右侧侧脑室旁软化灶；3.双侧侧脑室旁白质低密度影，考虑脱髓鞘样改变；4.双侧椎动脉颅内段硬化；5.双侧筛窦炎症；

6.3.23月22号的MR复查7、.04.02出院情况，患者未诉不适。查体:心率：70次/分，律齐，未闻及杂音，双肺腹（-）神志清，精神可，言语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力、腱反射正常，四肢肌力Ⅴ级,双侧痛觉对称存在，双侧指鼻试验及跟膝胫稳准，双下肢病理征阴性。出院诊断：1.脑梗死大动脉粥样硬化型；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死.心功能I级(Killip分级)；冠脉支架置入术后；3.外周动脉粥样硬化；4.糖耐量受损；5.脂肪肝。8、讨论：（1）当急性脑梗塞遇上急性心梗，是否可以溶栓?答案是肯定的

（2）当急性脑梗塞遇上急性心梗，是否可以PCI颅内血管造影及取栓术?

相关文献报道同时进行CCI急性治疗的一个合理方法，是两个血管区域的联合治疗。建议采用经皮冠状动脉成形术（PTCA）联合血管内入路治疗AMI和AIS取栓术。这种方法的优点包括冠状动脉和脑动脉闭塞的可视化，证实了明确的CCI诊断，以及治疗近端脑动脉闭塞的有效性，其死亡率明显低于单纯静脉溶栓。脑血管内手术的必要性可以通过脑血管造影来评估。

（３)本患者符合严格意义上的急性心肌梗塞吗？

①急性心肌梗死的诊断标准需要满足三条：一是典型的胸痛症状，二是心电图有明显的心肌梗死的表现，三是抽血中心肌酶和肌钙明显增高。对于急性心肌梗死诊断不一定同时满足三条，一旦发现病人心电图有明显的改变，还有明显的胸痛，就可以诊断。

②：本患者除了心电图多次示急性前壁心肌梗死,ST-T呈急性缺血损伤型改变，查心电图示急性心肌梗死动态演变，心肌酶及心梗标志物多次均正常，没有胸痛（3月15号14：20溶栓同时急做头MRI，MRA因为患者躁动没有完成---追问接诊医生：患者此时躁动、意识模糊查体不配合，是否不能完全排除没有胸痛呢？）；3月16号床旁心脏彩超急查心脏+胸水彩超示:左室壁弥漫性运动减低左心功能减低，EF30%；3月19号心脏彩超:左室心尖部局部向外凸（室壁瘤？），左室壁节段性运动减低，三尖瓣少量反流，左心功能减低，EF46%。3月27号心脏彩超示左室心尖部局部向外凸（室壁瘤？）左室壁节段性运动减低三尖瓣少量反流左心功能减低，EF48%；最后两次彩超出现室壁瘤。。。。。。本患者是急性心肌梗塞吗？③脑心综合征（BHS）是脑卒中的常见并发症，是指除外心肌炎，肥厚性心肌病和ST段抬高和（或）T波倒置、心肌标志物水平的升高，由于脑损伤导致的心脏出现瞬态的左心室壁中段的运动功能减退，可伴或不伴心尖部参与的室壁运动异常，而这些异常在后续的疾病过程中又完全恢复的一组临床综合征。其核心特点是心脏运动异常的区域与冠状动脉供血区域不一致。与脑梗死面积及部位存在相关性。本患者是脑心综合征（BHS）吗？

临床表现ａ.表现为酶的代谢异常，无临床相关症状；ｂ.表现为急性心绞痛样症状，如胸痛或呼吸困难，心律失常，射血分数降低，肺水肿和低氧；

ｃ、实验室检查（ａ）心脏标志物：可见心肌肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白的轻度升高（即使大面积脑梗死的BHS患者中TnI最大值也＜2.8ng/ml，这也有别于心肌梗死）；（ｂ）超声心动图：局部室壁运动异常的面积往往较大，足以降低左心室射血分数，从而降低心输出量和平均动脉压，导致缺氧、肺水肿。（ｃ）心电图：大部分BHS患者都有心电图异常，包括ST-T变化，QT延长，U波、QRS波波幅降低和各种心律失常

　由此?可见，脑心综合征可没有症状，也可有急性左心衰表现，可出现心电图改变,心室运动异常，心肌酶谱及肌钙蛋白轻度升高。

3、当急性脑梗塞遇上急性心梗，优先处理哪一个？

本患者院前车上就诊及静脉溶栓前急查心电图（3月15号院前（14:01）及急诊科（14:15）心电图）回示:窦性心律，97-93次/分急性前壁下壁及右冠心肌梗死,ST-T呈急性缺血损伤型改变，急请心内科会诊后局麻下行冠状动脉血管造影及前降支置入支架1枚，同时急请介入二线王海波主任会诊行脑血管造影及血管内治疗，后全麻下行“主动脉弓全脑血管造影术+超选择右侧椎动脉造影+机械取栓术+球囊扩张、支架植入术”。我们的治疗过程是否能够解释这个答案呢？编辑：王润青预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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