病例分享梁星急性下壁右室心肌梗死无复

『推荐理由』STEMI患者，罪犯血管为RCA，造影示RCA近段完全闭塞，可见斑块破裂及血栓影像，临床合并消化道出血，且既往有颅内出血史。该患者血管入路也不好，桡动脉入路迂曲，股动脉入路有支架置入史。术中更换了一次指引导管，指引导管弹出多次，同轴性不好。术后4天复查造影效果令人满意。因患者既往及现在有高危出血史，在平衡了出血和缺血风险后，术者保留了替格瑞洛单抗，是比较合理的。病史资料（男，74岁，75kg）

就诊时间：年12月。

主诉：胸痛2小时。

既往史：年脑出血行开颅钻孔术，年腹主动脉及双髂动脉带膜支架置入术，肾功能不全病史。

危险因素：高血压病，糖尿病病史。

体格检查：急性痛苦面容，全身大汗，BP80/45mmHg。双肺布满啰音及哮鸣音，心率95次/分，律不齐，可闻及早搏二联律。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V4R~V6R导联ST段弓背向上抬高，频发室性早搏。

初步诊疗

初步诊断：急性下壁、右室心肌梗死，频发室性早搏，KillipⅣ级。

诊断依据：胸痛2小时，结合心电图典型下壁、右室心肌梗死表现。

危险评估：高龄，急性心肌梗死，休克，肾功能不全，GRACE评分高危患者。

给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量；阿托伐他汀40mgpoqd；补钾、镁电解质。

选用替格瑞洛理由：患者为急性心肌梗死合并血栓病变（术中无复流，需强化抗栓抗血小板），既往有颅内出血病病史，本次有消化道出血。阿司匹林，替罗非班运用存在相对禁忌，单独使用氯吡格雷抗血小板力度不够，选择替格瑞洛进行抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：急诊造影。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，PCI术前追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支，回旋支轻度病变。

造影结果（二）：右冠近段完全闭塞，血栓病变，上翘型开口。

造影结果（三）：桡动脉途径极度扭曲。

造影结果（四）：腹主动脉及双髂动脉带膜支架置入术后。

造影结论及应对策略：右冠近端完全闭塞，急性血栓病变。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中共用肝素单位。

手术过程（一）：XBRCA指引导管，Runthrough指引导丝，2.5×20mm球囊。

手术过程（二）：再次造影。

手术过程（三）：心率、血压下降，指引导管弹出，呕吐咖啡色样胃内容物，植入临时起搏器，换AL1指引导管，4.0×25mm。

手术过程（四）：冠脉内推注替罗非班、硝普钠，指引导管再次弹出。

手术过程（五）：抽吸导管应用；冠脉内推注替罗非班、硝普钠，指引导管再次弹出。

PCI术后及随访

术后给药情况：替格瑞洛90mgbid；冠心病二级预防，补液、升压、抗感染等对症治疗。

术后心电图：

随访结果：术后第四天心跳恢复，动态最慢心率45次/分，无长间隙，拔除临时起搏器。

复查造影：

病例总结

病例特点及应对策略：该患者诊断为急性心肌梗死。院前由急救人员给予阿司匹林/氯吡格雷负荷剂量mg。急诊行冠脉造影，发现右冠近段完全闭塞，血栓负荷重，置入支架后出现无复流，经抽吸血栓并反复冠脉给药，血流不佳。结合患者既往有颅内出血病史，本次消化道出血，术后给予替格瑞洛90mgbid，瑞舒伐他汀10mgqd治疗。

抗血小板用药体会：对于存在消化道出血及有其他出血风险的患者，在阿司匹林，替罗非班等药物相对使用禁忌的情况下，选用替格瑞洛单一药物抗血小板聚集，获得了良好的效果。

援引指南或证据：1.目前，因替格瑞洛能有效降低支架内急性血栓的发生率，因此，欧美指南已经将替格瑞洛列为冠脉PCI手术的首选抗血小板用药；2.对于合并有糖尿病、CKD等复杂临床情况时，指南推荐首选替格瑞洛用于抗血小板治疗。

替格瑞洛能有效改善微血管内皮功能和微循环状态。

总人群中替格瑞洛显著降低全因死亡和支架血栓发生率。

之前服用氯吡格雷者术前换药问题。

无论是否合用GPⅡb/Ⅲa抑制剂或肝素，替格瑞洛均获益。

拟行急诊PCI患者，替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血。

医师介绍

梁星，医学博士，医院心血管内科主治医师。获军队医疗成果二等奖1项，获云南省自然科学基金1项，发表SCI论文6篇，国家统计源期刊10余篇，参编专著2部。

北京到哪家治疗白癜风最好
全国白癜风医院排名

转载请注明：http://www.ldnhv.com/hbwh/9450.html