心电图ldquo正常rdquo的
情景对话
医生：哪里不舒服？
患者：开车时突然一下子胸口疼的厉害!
医生：多久了？
患者：差不多3小时了!
医生：马上给你做心电图（5分钟内完成心电图）!
患者：心电图做出来怎么样啊？
医生：（皱皱眉）目前看看没发现什么异常，需密切观察，等肌钙蛋白出来吧!
患者：什么病啊？怎么还胸口那么疼啊？
医生：（过了10多分钟）肌钙蛋白出来了是阳性结果，是急性心肌梗死。
患者：心电图不是正常的吗？
医生：心电图正常不能排除是急性心肌梗死呀
患者：啊!啊！（一脸茫然）
。。。
大家好!
心路列车进站啦！
上期同各位分享了两例心电图非常典型的急性心肌梗死病例，今天我们谈谈心电图“正常”的急性心肌梗死。这里为什么标上引号，因为心电图是假正常的，一不小心它可能干扰我们判断，对于接诊医生而言可能存在漏诊风险。OK，理论性的内容不多说，直接上例子吧。
1.路人甲，胸痛20医院。
下面两张心电图（前后相差6小时）你能看出什么变化吗？我是看不出的哈！
入院时（发病20小时）
入院后6小时
右冠脉即将闭塞
左冠脉中间支闭塞（本次罪犯血管）
那么问题来了。第一：导致本次急性胸痛发作的“罪犯血管”到底是哪根？是右冠，还是左冠脉？显然，从心电图上看是很难判断的，像这种情况，需要冠脉造影（心脏血管造影）术明确的。本案中肌钙蛋白做出阳性结果，符合急性心肌梗死诊断，冠脉造影术（a,b）提示中间支闭塞处闭塞，血管开通后，路人甲胸痛很快缓解下来。第二：为什么路人甲的心电图是正常的呢？临床上在某些情况下，比如心脏多支血管累及，发生心肌梗死部位的心电向量被可以被对侧向量抵消而没有形成典型的病理性Q波，而出现心电图正常的假象。
2.路人乙，洗澡后出现胸痛5医院。
不用多说了，毫不犹豫的做心电图（这里就上传两张，其实有3-4张）
发病5小时心电图（正常）
发病9小时心电图（继续正常）
怎么办？只能多次看肌钙蛋白了，结果均是阳性，且逐步升高！
好，还是做冠脉造影术吧（c，d）
红色箭头所示罪犯血管
红色箭头是处理后血管显影
从路人乙的冠脉造影结果看，罪犯血管比较细小（c中箭头指示），它是回旋支发出的一根细小血管，其营养心肌范围不大，心电图上没有异常提示，这容易理解。临床上有学者认为如果心肌梗死面积较小（不到左心室心肌的3%），心电图上可以没有明显改变；或者心肌梗死的深度不及左室厚度一半，普通心电图也不出现典型ST-T动态改变。但是，有时候即使是这么一根心脏小血管发生闭塞，它所引起的胸痛症状也是非常明显的！
急性心肌梗死患者心电图“正常”除了上面两种情况，还有其他原因。如单纯后壁心肌梗死、右心室右房心肌梗死，抑或是原有慢性心内膜下心肌缺血ST段下移和T波倒置时，这样发生心肌梗死时ST段抬高和T波直立互相抵消，心电图表现为正常等。
对于患者而言，平时有反复或持续性胸闷胸痛时，特别是程度剧烈，冒冷汗、窒息感时，即使做出的心电图正常或大致正常，医院或乡镇卫生院医生尤其要重视急性心肌梗死风险，有条医院进一步检查评估，查肌钙蛋白，排查急性心肌梗死可能！！
郑大夫赞赏
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