术中低血压与术后肾损伤心肌损伤到底是个

手术及麻醉中出现不同程度的低血压较为常见，并可导致器官缺血。低血压可导致氧供需失衡，后者是导致术后心肌缺血的重要原因；而缺血及再灌注可能导致术后急性肾损伤（AKI）。

由于低血压定义众多且尚不统一，因此认为其和AKI相关性较弱，而与心肌梗死及死亡有较强的相关性。因此，术中低血压的最佳定义目前仍存争议，且缺乏公认的标准。

年1月Ansthsiology上，美国俄亥俄州克利夫兰诊所VafiSalmasi医师等发表一项回顾性队列研究，对术中低血压与非心脏术后急性肾损伤及心肌损伤的关系进行了报道。

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背景

本研究为评估成人住院患者中多种不同的术中绝对低血压（即MAP）及相对低血压（相较于术前血压的降低值）标准与非心脏手术后心肌缺血（MINS）以及AKI之间的关系。

其中，绝对低血压以最低MAP以及MAP低于某阈值的持续时间为界定；而相对低血压以MAP较基线水平最大降低百分比以及低于某百分比的持续时间为界定。

同时，评估术前MAP对于术中低血压导致MINS或AKI的影响。最终确定究竟是绝对低血压抑或是相对低血压可最佳预测MINS及AKI。

方法

调取美国克利夫兰诊所围手术期健康记录系统中年1月6日至年3月1日期间接受非心脏手术的患者信息进行回顾性队列研究。

入组标准：①成年住院手术患者；②术前及术后7d内检测过血肌酐；③在手术前6个月内在麻醉前评估门诊或其他术前预约中心测量过血压并有记录。

排除标准：①术前合并慢性肾脏疾病（标准为肾小球滤过率低于60ml·min-1·1.73m2或接受透析）；②接受泌尿外科手术，包括尿道梗阻解除术、肾切除术或肾脏移植术；③麻醉时间短于60min或基础资料丢失；④术中丢失数据持续超过10min。

结局指标：

1.MINS定义为术后7d内第四代肌钙蛋白T或CK-MB至少1项高于正常值上限（肌钙蛋白T的正常值上限0.03ng/ml；CK-MB的正常值上限为8.8ng/ml）。术后未检测心肌酶谱的患者认为其未发生急性心肌损伤。

2.术后AKI定义为术后血肌酐（术后7d内检测到的最高值）较术前升高1.5倍或上升值大于0.3mg/dl（26.5μmol/L）。

结果

年至年间共有例患者接受了非心脏手术，根据纳入及排除标准，最终入组患者例数为。其中仅（15%）例患者术后检测了肌钙蛋白。MINS的总发生率为3.1%，AKI为5.6%。

患者几乎所有的人口学特征、既往健康状况、手术、用药以及术前及术中情况均与MINS及AKI的发生有关联。既往基础MAP均值为93±10mmHg，麻醉诱导前MAP均值为±16mmHg，术中时间加权MAP均值为84±10mmHg。

单变量分析显示：术后发生MINS或AKI的患者时间加权MAP均值、阈值下面积、低于阈值的时间均高于术后未发生MINS或AKI的患者。当MAP低于65mmHg时，无论持续时间为1min、3min、5min或10min，MINS或AKI的几率均升高。MAP较基线水平降低20%可增加MINS的几率，但对AKI并无影响。

低于绝对或相对阈值的平均MAP的时间权重增加与MINS及AKI几率增加均存在关联。且阈值越低，关联性越强。例如，低于60mmHg的曲线斜率较低于65mmHg的曲线陡峭；而较基线水平降低25%的曲线斜率较降低20%的曲线陡峭。

基线水平MAP与低于不同相对阈值的时间权重平均动脉压（TWA）导致的MINS或AKI均无相关性。且基线水平MAP与低于绝对阈值的TWA导致的AKI也无相关性。基线水平MAP与低于绝对阈值的TWA导致的MINS存在一定的相关性。

采用不同的绝对或相对阈值并不能提高判别能力，证据之一是它们拥有相近的C指数（Cstatistic）。采用绝对阈值或相对阈值的C指数几乎无差别。因此，采用相对阈值对于预测术后心肌损伤并无优势。同样，对于AKI，采用绝对阈值或相对阈值的C指数也几乎无差别。因此，采用相对阈值对于预测AKI同样无优势。

MAP低于绝对阈值65mmHg的暴露时间增加可导致MINS几率增加。采用绝对阈值下面积（而非时间）也有相似的结果。相反，当采用相对阈值时，即MAP较基线水平降低20%，无论暴露时间抑或阈值下面积与MINS的发生均无显著关联。同时，最低血压暴露对MINS也有影响。例如，经Bonfrroni校正后，绝对MAP低于50mmHg且超过1min或较基线水平降低50%的患者，MINS的OR均升高。

MAP低于绝对阈值65mmHg的暴露时间增加可导致AKI几率增加。而采用相对阈值时，即MAP较基线水平降低20%，仅第四分位OR升高，为1.27。最低血压暴露对AKI也有影响。例如，与MAP从未低于65mmHg的患者相比，绝对MAP介于50~55mmHg且超过1min或低于50mmHg，AKI的OR均升高。而MAP较基线水平降低50%的患者较从未降低超过20%的患者OR值高。

结论

术中MAP低于65mmHg与术后心肌及肾损伤存在相关性。而当血压更低时，此相关性更强，且仅需要短暂的暴露即可造成损伤。

与绝对阈值相比，相对阈值的相关性并不增强。确定出现因果关联的MAP范围仍需进一步研究，但维持MAP高于65mmHg与基于较基线水平降低百分比的血压管理具有相同的效果。

由于绝对阈值更易于使用，且无需获得患者可靠的基线血压，因此更利于临床决策。

尽管回顾性研究无法确立因果关系，但作者仍推荐：维持术中MAP高于65mmHg可降低AKI及心肌损伤的风险，而后者正是术后30d死亡率的首要因素。

麻海新知的点评

在不少麻醉科医师眼里，术中低血压已“见怪不怪”，十分普遍。每位麻醉科医师对低血压的承受水平不同，这又因手术种类、患者一般情况而有区别。因此，面对监护仪无创血压为85/55mmHg时，不同的医师反应也可能不一样。

换言之，术中低血压因判断标准不同，其发生率有较大区别。毫无疑问，围手术期低血压的坏处很多，且与时间和严重程度相关。

但是，我们在术中血压管理上，如何认定患者血压已经严重偏低？到底是依靠相对阈值还是绝对阈值呢，并没有一个公认的答案。上面这项研究，所回答的正是这个问题。

这项研究的创新在于方法学的选择上，通过大量数据和统计方法的运用，对绝对和相对血压作为定义术中低血压的阈值进行比较。

抛开文中大量的统计字眼，抽丝剥茧地来看，这个研究直白地告诉麻醉科医师：在围手术期患者血压管理上，可以更多地使用绝对血压阈值作为依据。

年7月，Ansthsiology就刊发过克利夫兰诊所的一项类似研究。研究者检索了该中心例非心脏手术的围术期数据资料。他们要探讨的问题是，术中低血压事件与术后AKI的关系。对于低血压，作者的定义是平均动脉压（MAP）55mmHg。

结果发现，在上述患者中，共发生例AKI（7.4%）、例心肌损伤（2.3%）。与从未出现低血压的患者相比，MAP55mmHg的患者持续时间在1-5、6-10、11-20、20min时，AKI发生风险增高18%、19%、32%、51%，心肌损伤发生风险增高30%、47%、79%、82%。也就是说，即便术中低血压持续时间仅有1-5min，AKI与心肌损伤风险便大幅升高。

近期，Ansthsiology还刊登过类似的研究报道。可以看出：术中低血压的严重程度和持续时间越长，血管手术后患者的心肌损伤风险越高。

行文至此，我们或许要回答一个很基础性的问题：血压由哪些因素决定呢？回顾大学生理课程的内容，我们知道：

压力=流量×阻力。

换言之，BP=CO×SVR

CO=HR×SV,BP=HR×SV×SVR

凡是影响HR、SV、SVR的因素都将影响血压

哪些因素，会影响到HR、前后负荷及心肌收缩性呢？

点击下述两图，可以放大看：

（编译孟岩；审校卞金俊）

原始文献：

SalmasiV,MahshwariK,YangD,tal.RlationshipbtwnIntraoprativHypotnsion,DfindbyEithrRductionfromBaslinorAbsolutThrsholds,andAcutKidnyandMyocardialInjuryaftrNoncardiacSurgry:ARtrospctivCohortAnalysis.Ansthsiology.Jan;(1):47-65.

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