文献阅读12心肌梗死急性期并发心房颤

写在开头

房颤是急性心肌梗死（AMI）并发的一种较常见的心律失常，研究发现它与AMI患者的临床特点及预后有关。但它与冠状动脉病变的关系尚不十分清楚。本文通过对比分析心肌梗死（MI）急性期出现和不出现房颤患者的冠状动脉造影结果，探讨MI急性期房颤的发生与冠状动脉病变的关系。

文献来源:

心肌梗死急性期并发心房颤动与冠状动脉病变的关系

作者:

何建桂马虹马中富杜志民胡承恒廖新学

目的

探讨心肌梗死（MI）急性期房颤与冠状动脉病变的关系。

方法

心电监护

仪器采用HEWLETTPACKARD心电监护系统，配有心律失常自动记忆和回放功能。在急性期MI发病后连续3～5d心电监护，38例有新出现的房颤（房颤组），40例无房颤出现（非房颤组）。

冠状动脉造影及左心室造影

在患者入院1～4周内进行检查。根据房颤发生的时间将房颤组又分为房颤早发亚组（17例，房颤发生于MI发病24h内）和房颤迟发亚组（21例，房颤发生于MI发病24h后），比较两组间及两亚组间的冠状动脉造影结果。采用Judkins法常规多体位投照，判断梗死相关动脉及其他冠状动脉的病变情况，以冠状动脉内径减少≥70%的狭窄为有意义的病变。以锐缘支起始处将右冠状动脉分为近段和远段。以右前斜位30°左室造影图像用面积-长轴法测定窦性心律时的左室射血分数（LVEF）。仪器采用PhillipsC-双向球管心血管造影机，配有数字成像系统及冠状动脉、左室功能定量分析软件。

结果

两组间比较，房颤组冠状动脉多支病变的发生率较高（P0.05）。两亚组间比较，房颤早发亚组梗死相关动脉以右冠状动脉近端阻塞为主（P0.01），而房颤迟发亚组梗死相关动脉以左冠状动脉前降支阻塞为（P0.01）。

结论

MI急性期并发房颤的患者有较严重的冠状动脉病变，梗死后房颤出现的时间与梗死相关动脉有关。

讨论

房颤是AMI患者常见的一种心律失常，文献报道在AMI患者中的发生率为7%～18%。Crenshaw等发现AMI并发房颤的患者充血性心力衰竭、再梗死的发生率明显增高，并认为它是住院期死亡率增高的独立预报因子。本研究结果中房颤组患者多支冠状动脉病变的发生率明显增高，LVEF明显降低。它可能是AMI并发房颤的患者再梗死发生率及死亡率增高的重要原因。目前对AMI并发房颤的机制尚不十分清楚。Kyriakidis等监测例AMI连续病例，其中12例在发病12h内出现房颤或房性心动过速，冠状动脉造影发现该12例中10例的窦房结动脉血流中断或减少，因此认为窦房结缺血是AMI早期出现房性心律失常的重要原因之一。Legrand等（）发现大面积右室梗死的患者梗死早期并发房颤发生率增高。Rechavia等对62例急性下壁MI患者发病后24hHolter检查也发现，合并右室梗死的患者梗死后房性心律失常的发生率增高。提示右室梗死对梗死早期出现房颤起了重要作用。本研究结果发现房颤组梗死相关动脉中，右冠状动脉病变多为近端阻塞，且亚组分析表明，房颤早发亚组中以右冠状动脉病变为多，提示梗死早期出现房颤与右冠状动脉近端阻塞有关。右冠状动脉近端阻塞易致梗死早期出现房颤的机制可能包括:①右冠状动脉近端阻塞使窦房结动脉血流中断或减少，引起窦房结缺血，以致窦房结功能减退;②右冠状动脉近端阻塞使部分心房肌缺血或梗死以致心房肌电稳定性减退;③右冠状动脉近端阻塞引起右心室梗死，以致右心房负荷过重而扩大，易致房颤发生。与房颤早发亚组不同，房颤迟发亚组梗死相关动脉以左冠状动脉前降支病变为主。对左室功能的损害，左冠状动脉前降支阻塞可能常常较右冠状动脉阻塞更为严重，因此本研究中房颤迟发亚组LVEF明显低于房颤早发亚组。AMI房颤迟发的机制可能与左室心功能不全发生有关。左室心功能不全引起左室舒张末压增高，左心房负荷过重而扩张，易致房颤发生。本研究结果提示，MI急性期出现房颤的患者有较严重的冠状动脉病变，梗死后房颤出现的时间与梗死相关动脉有关。

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