学习共享专栏缺血性卒中的二级预防综合

（一）脑卒中不良预后现状及相关危险因素

影响脑卒中预后的因素

可控制的一般性危险因素：高血压，血脂异常，糖代谢异常/糖尿病，肥胖，代谢综合征，缺乏体力活动，营养不良，睡眠呼吸暂停综合征，吸烟，饮酒。

栓塞相关因素：

大动脉粥样硬化疾病

?颅外颈动脉疾病

?颅外椎基底动脉病变

?颅内动脉粥样硬化

心源性栓塞

?房颤

?急性心梗/左心室血栓

?心肌病

?瓣膜性心脏病

?人工心脏瓣膜

其他：如高凝状态等

中国脑卒中患者合并危险因素的比例高，其中合并既往卒中史30.9%，合并高血压的占63.2%，合并糖尿病的占17.7%，高血脂的占9.7%，合并冠心病的占11.8%，合并房颤的占5.5%。（医院牵头的中国国家卒中登记(CNSR)是一项前瞻性队列研究，自年9月到年8月，共入选了全国27个省市自治区(含香港)的家医院的例急性脑卒中或TIA患者，监测其基线临床特征、治疗情况和功能结局等）

中国脑卒中复发危险因素总体呈升高趋势，回顾性分析，在-年，年和年期间在我院住院的例非心源性缺血性卒中患者资料，观察卒中复发风险变化趋势；结果显示，高血压、糖尿病、心肌梗死史、既往心脏病史、吸烟、既往卒中史等几项复发危险因素的比例均显著升高。

中国人群脑卒中复发风险高，可能与危险因素未得到有效控制有关。南京卒中注册项目(NSRP)：纳入例急性缺血性卒中患者，随访1年，将可干预的危险因素分为无、已控制和未控制，评估卒中复发的影响因素，*吸烟三组分别为未吸烟、已戒烟和当前吸烟。

脑卒中的高发病、高致死、高复发率---与危险因素未得到有效控制密切相关。

1.积极识别危险因素预测脑卒中的复发风险和不良预后。

2.卒中伴发的高危因素综合有效管理—可能是合理决策。

（二）脑卒中的临床风险识别及评估方法

脑卒中复发风险评估量表

1.非房颤患者：

1.1早期风险评估：ABCD评分ABCD2评分ABCD3评分ABCD3-1评分

1.2长期风险评估：ESSEN评分SPIⅡ评分

2.房颤患者：

CHADS2评分CHA2DS2-VASC评分

美国最新卒中数据统计显示：TIA患者无论短期或长期缺血性事件复发率高，而且1年内死亡率高达12%。荟萃分析提示：TIA发生后，2天内卒中复发风险为3-10%；90天内卒中复发风险为9-17%。TIA发生后的1年内，患者死亡率达到12%。TIA发生后仍生存的患者，10年卒中发生率约为19%，10年卒中、心梗及其他血管性事件死亡风险约为43%（平均每年4%）。

缺血性卒中的短期风险评估-ABCD系列评分系统

ABCD

ABCD2

ABCD3

ABCD3-I

年龄

≥60岁

1

1

1

1

血压

≥/90mmHg

1

1

1

1

临床症状

一侧肢体无力

2

2

2

2

言语不清但不伴肢体无力

1

1

1

1

症状持

续时间

≥60min

2

2

2

2

10-59min

1

1

1

1

糖尿病

有

1

1

1

双重TIA(7d)

有

-

-

2

2

影像检查

同侧颈动脉狭窄≥50%

-

-

-

2

DWI检查出现高信号

-

-

-

2

总分

0-6

0-7

0-9

0-13

危险分层

低危

-

0-3

0-3

0-3

中危

-

4-5

4-5

4-7

高危

-

6-7

6-9

8-13

ü缺血性卒中的长期风险评估之一：ESSEN评分

ESSEN卒中评分量表危险分层：低危：0-2分高危：3-9分

ü危险因素或疾病

ü分数

ü＜65岁

ü0

ü65-75岁

ü1

ü＞75岁

ü2

ü高血压

ü1

ü糖尿病

ü1

ü既往心肌梗死

ü1

ü其他心脏病(除外心梗和房颤)

ü1

ü外周动脉疾病

ü1

ü吸烟

ü1

ü既往TIA或缺血性卒中病史

ü1

ü最高分值

ü9

缺血性卒中的长期风险评估之二：SPI-Ⅱ评分

SPI-Ⅱ卒中评分量表危险分层：低危0-3分中危4-7分高危8-15分

危险因素或疾病

分数

＞70岁

2

高血压

1

糖尿病

3

卒中病史

3

冠状动脉疾病

1

心衰

3

非TIA类的卒中事件

2

总分

15

说明：SPI-Ⅱ评分有效预测卒中复发，其预测价值与ESSEN评分相似.中国人群中：ESSEN与SPI-Ⅱ对卒中复发及大血管事件的预测效力相当

ü房颤患者的卒中风险评估：CHADS2和CHA2DS2-VASc

ü备注：房颤患者的卒中风险评估：CHA2DS2-VASc优于CHADS2。

ü从二级预防角度，对卒中患者进行危险分层评估对指导治疗改善患者预后具有重要意义。ABCD评分、ESSEN与SPI-Ⅱ、CHADS2评分对早期、长期复发风险的预测效力良好，均可用于预测中国人群脑卒中复发风险。

（三）脑卒中伴发高危因素的最新综合管理策略。

脑卒中二级预防应综合管理：控制血压，房颤抗凝治疗，抗血小板。控制血糖，调整血脂。

?高血压是卒中二级预防首要干预危险因素，降压治疗可有效降低卒中复发和死亡风险。SBP下降2mmHg卒中死亡率下降10%；SBP下降5.1mmHg，卒中再发风险下降22%。

中国卒中二级预防指南推荐意见：(1)对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤/90mmHg，理想应达到≤/80mmHg(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(Ⅰ级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。

?卒中/TIA患者的危险因素控制：血脂异常。

AHA/ASA指南建议：在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级）。

在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级）。

更新：新指南对卒中/TIA伴颅内外动脉粥样硬化性狭窄的推荐：颅内主要动脉狭窄50%-99%的卒中/TIA患者，推荐SBP＜mmHg，以及高强度(High-intensity)他汀治疗（Ⅰ类，B级）

全部卒中/TIA伴颈动脉狭窄患者的最佳治疗方案包括：抗血小板，他汀治疗，及危险因素控制

新增主动脉弓动脉粥样硬化章节，认为其是缺血性卒中和TIA的重要病因。

对缺血性卒中/TIA伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐他汀治疗（Ⅰ类，B级）——新推荐

SPARCL研究为指南的更新提供重要依据，立普妥?是唯一被证实预防卒中复发的他汀。

?卒中/TIA患者的危险因素控制：糖代谢异常/糖尿病

AHA/ASA指南建议：TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过空腹血糖检测、HbA1c或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级）。

卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（Ⅰ类，B级）。

?卒中/TIA患者的危险因素控制：抗血小板治疗

缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可考虑启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级）

有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者可作为VKA联合双联抗血小板治疗的特殊人群。

AHA/ASA缺血性卒中二级预防

1、颅内动脉粥样硬化：对由颅内大动脉狭窄50％-99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林mg/d而非华法林(Ⅰ,B)。(修订)对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者(30天以内)，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的(Ⅱb,B)。(新推荐)对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分(Ⅱb,C)。(新推荐)

2、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗：推荐抗血小板药而非OAC降低复发性卒中和其他心血管事件风险(Ⅰ,A)首选：阿司匹林(50-mg/d)单药(Ⅰ,A)、阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(mg)2次/d联合应用(Ⅰ,B)(修正推荐)氯吡格雷(75mg/d)可以替代上述首选药物作为卒中二级预防(Iia,B)，本条推荐对阿司匹林过敏者同样适用抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。

3、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗

缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，阿司匹林联合氯吡格雷mightbeconsidered，持续用药90天(Ⅱb，B)。(新推荐)缺血性小卒中/TIA患者数天后至数年开始阿司匹林联合氯吡格雷，并持续2-3年，与两者单用相比，会增高出血风险，不推荐常规用于长期二级预防(Ⅲ，A)。

主要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%

CHANCE研究纳入目标人群是具有缺血事件复发的高风险且出血风险相对降低的人群。轻型卒中(NIHSS≤3)中高危TIA(ABCD2评分≥4)。

…卒中/TIA患者的危险因素控制：房颤抗凝治疗。

AHA/ASA指南建议

对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级）、维生素K拮抗剂（VKA，Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）均可用于预防卒中复发。

非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级）

多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）

若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、影像出现出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑推迟口服抗凝药物治疗至发病14天之后（Ⅱa类，B级证据）

出血风险评估与抗凝策略

HAS-BLED意义：

HAS-BLED评分年大出血发生率

0分0%

1分1%

2分2%

3-4分6%

5-6分16%

＞6分(没有病人评分＞6points).

瓣膜病性房颤卒中预防：选抗凝药物，不建议应用抗血小板药物，对已规范口服抗凝药物的风湿性瓣膜病或人工瓣膜置换术后患者，仍出现复发性栓塞事件，而无出血高风险，可在华法林基础上加阿司匹林mg/日，保持INR2.0-3.0。

非瓣膜病房颤卒中预防：患者CHA2DS2-VASc评分≥1分，优选新型口服抗凝药物或华法林。拒绝应用抗凝药物的患者，可考虑抗血小板制剂，对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日75-mg联合氯吡格雷每日75mg，如出血风险高，可单用阿司匹林每日75-mg（疗效相对差）。

总结：中国脑卒中已成为首位死亡原因，且复发率居世界首位，应积极进行脑卒中二级预防。各种风险评估系统中，可选择合适的风险评分量表进行风险评估以指导治疗并改善患者预后。脑卒中二级预防策略应包括控制血压、调节血脂、控制血糖、抗血小板、抗凝等综合治疗措施，优选药物进行治疗应依赖风险评估以改善预后。

转载请注明：http://www.ldnhv.com/hbwh/6537.html