ST段抬高型心肌梗死STEMI患者的

前几天，Jerry没有给大家发新闻，因为老爹突发急性心肌梗塞，还好经过及时抢救，现在基本已经稳定。感谢各位热心朋友的关心与帮助，在此，也给大家普及一些关于心肌梗塞的科普知识。

医院韩雅玲

巴塞罗那当地时间9月1日，ATLANTIC研究结果于本届欧洲心脏病学会年会（ESC）上公布，为临床实践中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的优化抗栓策略带来了新启示。

当地时间9月1日，ATLANTIC研究结果于本届欧洲心脏病学会年会（ESC）上公布，为临床实践中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的优化抗栓策略带来了新启示。

ATLANTIC研究计划纳入欧美13个国家例拟行直接PCI的STEMI（≥2次心电图显示新发、持续性ST段抬高≥1mm）患者，所有患者年龄≥18岁，急性心肌梗死症状持续30分钟且6小时，且入院前均接受救护车急救服务。患者一旦确诊为STEMI即被随机分为院前治疗组和院内治疗组。前者在入院前（随机入组后立刻）给予负荷剂量（mg）替格瑞洛，随后院内（到达导管室开始首次血管造影前即刻）安慰剂治疗；后者在入院前接受安慰剂，在院内接受负荷剂量（mg）替格瑞洛治疗。之后，所有患者接受维持剂量（90mg，每日2次）替格瑞洛治疗30天。

研究的主要终点为首次血管造影术显示的罪犯血管到达TIMI血流3级的患者百分比和PCI术前ST段回落≥70%的患者百分比。次要终点主要为由替格瑞洛治疗30天患者死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建、支架血栓等复合组成。其他次要终点还包括从出现症状到首次用药时间与主要终点之间的相关性；从首次用药到接受ECG或血管造影术评估的时间与主要终点之间的相关性；PCI术后60min,ST段回落≥70%的情况；开始血管造影术或PCI术后的校正TIMI血流；开始血管造影或PCI后的TIMI血流；研究最终阶段的TIMI血流3级情况；PCI时是否接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗。安全性终点为最初48小时内及30天治疗期内非冠脉旁路移植术（CABG）相关的大出血、威胁生命的出血或小出血。其他安全性评估还包括对入院前、住院时及治疗30天期间的不良事件。

此次公布的分析结果提示，相比导管室使用，院前使用替格瑞洛的主要终点及由死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建、支架血栓等组成的复合性次要终点风险无差异。但院前使用替格瑞洛显著降低患者24小时（0%对0.8%，P=0.）及30天（0.2%对1.2%，P=0.02）支架血栓发生风险（图），两组患者主要安全性终点无差异。此研究提示，STEMI患者应尽早使用替格瑞洛，如条件具备，应在急救车上即开始使用。

院前使用替格瑞洛显著降低患者24小时及30天支架血栓发生风险

医院韩雅玲教授点评：优化STEMI患者抗栓策略，给患者更有力的拯救

韩雅玲教授

STEMI患者由于冠状动脉内血栓形成导致血管急性完全闭塞，起病急、病情重，及时的诊断和再灌注治疗是患者治疗成功以及存活与否的关键。常用的抗血小板药物氯吡格雷存在强度不够理想，起效较慢，部分人群对氯吡格雷存在低反应性等不足。这些未能满足的临床需求推动着治疗新药的不断研发。年普拉格雷和年替格瑞洛的全球上市，使氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗不再是急性冠脉综合征（ACS）抗血小板治疗的唯一选择。

TRITON-TIMI38研究结果显示，普拉格雷较氯吡格雷显著降低拟行直接PCI的ACS患者支架内血栓发生率52%，但伴随临床获益的增加，其出血风险也有所增加。

与氯吡格雷相比，替格瑞洛在抑制血小板聚集方面具有迅速（30分钟）、强效和可逆性抑制的特点，使得优化治疗成为一种可能，患者的生存获益与药物安全性得到PLATO研究的有力验证。ACS患者大部分计划接受侵入性治疗，在PLATO研究侵入性亚组中，替格瑞洛组患者的主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）及支架血栓发生率与氯吡格雷组相比也显著降低，出血风险也无差异，这提示与氯吡格雷相比，替格瑞洛也是计划早期接受侵入性治疗的更好选择。STEMI亚组随访12个月结果同样显示，STEMI亚组患者应用替格瑞洛的获益与PLATO研究一致。因此，美国食品与药物管理局（FDA）批准替格瑞洛用于所有类型的ACS患者，包括接受药物治疗的患者和接受血运重建治疗的患者。

比较了替格瑞洛和氯吡格雷的药效学差异的ONSET/OFFSET研究显示，mg负荷剂量替格瑞洛与mg负荷剂量氯吡格雷30分钟内的血小板聚集抑制率（IPA）分别为41%和8%；给予负荷剂量2h后，替格瑞洛组98%患者达到50%IPA，而氯吡格雷组仅31%的患者能达到。新证据是推动指南更新的动力，鉴于替格瑞洛快速、强效、可逆性抑制等优势特点，替格瑞洛被年ESC《STEMI管理指南》作为直接PCI患者推荐用药Ⅰ/B类，更重要的是，指南同时作出了优先选择替格瑞洛的建议，只有当患者不能获得普拉格雷或替格瑞洛治疗时或禁忌应用时才推荐氯吡格雷。

STEMI患者是ATLANTIC研究的主要对象，结果提示院前使用替格瑞洛已能较院内使用降低支架血栓的发生率，证实快速、强效的替格瑞洛是STEMI患者优化抗栓的治疗选择，给患者带来了更有力的拯救。

上海交通大医院沈卫峰教授点评：满足ACS治疗需求，选择理想的抗血小板药物

沈卫峰教授

拟行直接PCI的STEMI患者病情危急，术前快速有效的血小板抑制可显著降低血栓风险。当前被ESC等指南推荐用于ACS治疗的口服抗血小板药物包括阿司匹林和P2Y12受体抑制剂氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。但氯吡格雷存在起效较慢、个体差异大、易受代谢和其他药物相互作用的影响等缺陷，无法充分满足临床需求。

相比氯吡格雷，替格瑞洛对血小板的抑制效应快速、强效且作用一致，撤药后血小板功能可迅速恢复。从机制上讲，替格瑞洛属于环戊基三唑嘧啶类口服二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体抑制剂，能与P2Y12受体可逆性结合，这使得替格瑞洛不但能更快地发挥抑制血小板聚集效应，且随着血药浓度的下降，抑制作用可快速衰减，血小板功能也随之快速恢复，因而安全性更高。此外，作为一种非前体药物，替格瑞洛无须经肝脏代谢激活，即可直接作用于P2Y12受体，因此不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。

在ATLANTIC研究中，尽管替格瑞洛院前预治疗组主要终点（TIMI血流和ST段回落）无显著差异，但临床医师应该明确，TIMI血流和ST段回落应该主要是依靠PCI解决的问题，不能单靠抗血小板治疗实现。替格瑞洛作为强效而又快速起效的抗血小板药物已经达到了降低支架血栓的获益。PLATO研究早已证实，替格瑞洛相比氯吡格雷降低了血管死亡、心肌梗死和卒中的主要复合终点事件风险，该疗效优势30天即可显现，这与替格瑞洛快速起效的特性相关，并且随着研究时间的延长，获益的绝对值越来越大。

值得注意的是，在ATLANTIC研究中，次要终点在两组患者中未显差异，这是否会质疑替格瑞洛在STEMI患者中的临床应用价值？ATLANTIC研究设计的主要目的是比较替格瑞洛院前使用相比导管室使用的疗效差异，探讨的是替格瑞洛起始治疗的问题，药物的疗效早已被大样本量（1.8万余例患者）的PLTAO研究及其亚组分析证实。此外，相对于PLATO研究而言，ATLANTIC研究纳入样本量较小（仅例），因此挑战PLATO研究的统计学效力也远远不够。

医院向定成教授点评：建立规范化胸痛中心（CPC）及合理诊治流程是ACS患者获益的前提和基础

向定成教授

尽管双联抗血小板已经成为STEMI患者不可缺少的重要治疗措施，但理想的给药时机并不清楚。ATLANTIC研究试图比较院前救护车上给药和导管室给药对终点事件的差异，要正确理解该研究结果对我国未来临床实践的影响，应注意以下两个问题。

第一，研究设计与主要终点。此研究设计旨在比较院前救护车上给予替格瑞洛和患者到达导管室后给药对直接PCI术前TIMI血流和ST段回落的影响，上述设计存在值得商榷之处。口服抗血小板药物并非溶栓剂，理论上术前给药不太可能影响STEMI患者已经形成的血栓状态，恢复血流灌注主要依赖直接PCI或溶栓治疗而不是抗血小板治疗。因此，获得阳性结果的理论基础并不可靠。但术前更充分的抗血小板治疗有可能影响直接PCI术后的TIMI血流和心肌灌注，若以直接PCI术后的TIMI血流或心肌灌注显像或ST段回落为主要终点则理论上达到差异的可能性更大。

第二，从ATLANTIC研究结果看我国STEMI救治存在的差距。欧美国家对于急性胸痛患者的转运非常迅速，ATLANTIC研究显示从院前到导管室的时间差仅在30分钟左右，此转运时间是医院无法做到的。在美国，STEMI患者从就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）的平均时间已经由年的95分钟降至年的65分钟，德国的国家注册平均D2B时间为31分钟。因此，近年更新的欧洲和美国STEMI指南均将从首次医疗接触到开通梗死相关血管（FMC-to-Device）的时间定为分钟。而据中国急性心肌梗死规范化救治项目资料显示，目前我国STEMI患者D2B时间仍为分钟，与国际先进水平相差甚远。但可喜的是，国内已经建立区域协同救治模式的医院目前的院前和院内救治时间均已显著缩短，医院和厦门市心脏中心的数据显示，呼叫入院的患者从首次医疗接触到入院时间均在30~40分钟之间，D2B时间均在60~76分钟之间。因此，我国应大力推广区域协同救治模式的胸痛中心建设，PCI医院在建立院内绿色通道的基础上，应积极与院前急救系统和非PCI医院合作，以进一步缩短院前与院内救治时间。广州及厦门的经验说明，只有努力完全可以达到国际先进水平。

尽管ATLANTIC研究主要终点尚不足以支持首次医疗接触时给予负荷量抗血小板药物显著优于导管室给药，但支架内血栓形成的比例降低且未增加出血亦说明早期给药的获益。因此，在积极开展临床研究进一步探索最佳用药时机的同时，应积极鼓励首次医疗接触时开始双联抗血小板治疗。

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