急性心肌梗死的用药监护

急性心肌梗死(AMI)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断(大多是由于冠

脉内血栓形成)，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，是冠心病临床类型中最为严重的疾病。临床上依据典型的缺血性胸痛(胸骨后剧烈疼痛)、心肌坏死标志物(肌酸激酶、肌钙蛋白)增高、特异性的心肌缺血损害心电图改变(病理性Q波、ST段弓背样抬高或缺血性ST段下降、T波倒置)可及时作出诊断。根据心电图ST段表现，可将AMl分为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。

一旦诊断明确，必须立即开始治疗。

(1)一般处理：包括卧床休息、开放静脉通道、吸氧、心电及血压监测、镇静止

痛(一般选用吗啡静脉注射)。如无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时

和阿司匹林mg即刻口服。

(2)再灌注治疗：尽早使急性闭塞的冠脉再通，挽救濒死的缺血心肌，是降低AMI死

亡率和改善远期预后的关键。目前采用的主要手段为：①溶栓治疗；②介入治疗(Pcu。

④溶栓治疗适应证：对无进行冠状动脉介入治疗术(PCI)条件的医疗单位，在

确诊的急性ST段抬高心肌梗死，起病时间12小时，年龄75岁；如起病时间12～

24小时，患者仍有缺血性胸痛和广泛导联ST段抬高，经过选择仍可考虑溶栓治疗。

禁忌症：既往有出血性脑卒中史、一年内发生过缺血性脑卒中和脑血管事件；颅

内肿瘤；近期(2～4周)有活动性出血、创伤、不能压迫部位的大血管穿刺、外科大

手术和时间大于10分钟以上的心肺复苏；严重高血压病史(≥／mmHg)；妊娠；

活动性消化性溃疡；既往曾使用链激酶(尤其是5天～2年内)或对其过敏者。

常用药物：尿激酶，建议用量为万u于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注

射～U，1t~／12小时，或低分子肝素皮下注射，2彬日。链激酶，建议用

量为万u于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射～U，每~~／12小时，

或低分子肝素皮下注射，2、f欠／日。重组组织型纤溶酶原激活剂，国外推荐静脉给药总

量为lOOmg，但国内建议用量50rag。

②介入治疗对AMI患者进行直接PCI，其梗死血管再通率及患者预后明显优于

溶栓治疗。在进行PCI前，患者应常规口服阿司匹林mg及氯吡格雷mg，PCI后

给予维持量治疗。阿司匹林每天mg，建议终身服用；如单纯PTCA或植入裸金属支

架，氯吡格雷建议每天75rag，服用1～3个月；如植入药物洗脱支架，建议氯吡格雷服

用不少于12个月。

(3)药物治疗

①扩血管药物：常用静脉滴注硝酸甘油，一般作为早期应用(48小时以内)。口服硝酸异山梨醇酯或单硝酸异山梨醇酯。

②抗血小板药：作为长期服用的药物之一，常用阿司匹林或氯吡格雷。

③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：早期

应用AcEI或ARB类药物对防止心脏重构、改善心功能有重要作用，故只要无禁忌证

者都应尽早使用。

(至徊肾上腺素受体拮抗药：对缩小心肌梗死面积、降低急性期死亡率、提高远期疗

效有重要作用，在无药物应用禁忌证的情况下应及早常规应用。

⑤钙通道阻滞剂：非AMI的一线治疗药物。

⑥抗凝药：可作为溶栓治疗或PcI的辅助治疗，抗凝药物对抑制和预防血栓形成

有很大作用。常规使用肝素或低分子肝素。

(4)并发症治疗：AMI常见的并发症为心力衰竭、心源性休克、心律失常、机

械性并发症(室问隔穿孔、心室游离壁破裂、乳头肌断裂)等均可按相关疾病常规

处理。

(5)其他治疗：对患者所有的危险因素要进行干预，强调控制血压、血脂、血糖等。

对确诊。NSTEMI患者要随时根据病情变化进行危险分级，调

整治疗措施。原则上，NSTEMI禁止采用溶栓治疗。其他治疗方案与STEMI基本相同。

但要特别强调早期应用足量的抗血小板治疗及抗凝治疗。在采用急诊PCI治疗的患者，

可应用血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂。

一、纤维蛋白溶解药

1．不良反应

最重要的不良反应和并发症是出血。注射大剂量可引起低血压，其他可能出现再

灌注性心律失常、头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏，偶见过敏反应。

2．相互作用

(1)与肝素合用，可抑制本品的活性，如联用，二者应间隔2～3小时。

(2)大剂量与口服抗凝药合用，可能加重出血的危险，故二者不宜联用。

(3)与阿司匹林合用，可使出血时间延长，加重发生出血的危险性。故缺血性脑

卒中患者在血栓完全溶解以前，应避免使用阿司匹林。

3．配伍禁忌

禁止与蛋白沉淀剂、生物碱、消毒灭菌剂等配伍。

4．特殊人群用药

(1)妊娠6周内、产前2周内和产后3日内，在使用本类药以前，必须充分估计

出血危险，须慎用。

(2)哺乳期妇女用药期间应暂停哺乳。

(3)老年患者是本类药应用的主要对象之一，临床使用过程中须严密观察。

5．临床用药监护与健康教育

(1)实验室检查：溶栓前后应作18导联心电图。溶栓后3小时内每半小时复查一

次，以后定期检查心电图。注意导联位置应严格固定。(2)监测不良反应及并发症：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细

观察皮肤、黏膜、痰液、呕吐物及尿中有无出血征象。

(3)监测舡啊或凝血时问，发病后6、8、10、12、16、20小时各查cK、cK—MB。

(4)必须定期监控和评估患者，增加其对药物治疗知识的了解以及提高患者对药

物治疗的依从性。

尿激酶

用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗(包括急性广泛性肺栓塞、胸痛6～12

小时内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于3～6小时的急性期脑血管栓塞、视网膜

动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的髂一股静脉血栓形成者)；人工心瓣手术后预

防血栓形成；保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通畅。

注射剂：(r)U；

)0U；③1万U；④2万U；⑤5万U；⑥10

万U；⑦)20万U；

)25万U；

)50万U；⑩万U。

(1)本品应避免肌内注射，仅供静脉注射，用药前应先建立好静

脉输注和抽取血标本的通道，用药后不再反复穿刺，若必须穿刺血管需谨慎压迫止血。

(2)本品必须在临用前新鲜配制，先用灭菌注射用水5ml溶解(不可用其他溶液溶

解)，制成的药液允许呈浅稻草黄色(色深或不能完全溶解者不能应用)。溶解时应将

药瓶轻轻倾斜和转动，切勿用力震荡，以免产生不溶物。制得的药液要求通过0．45μm

过滤器，以除去不溶性颗粒，在按用法要求稀释后应用。(3)本品无抗原性，亦无致

热原性，严重过敏反应较少。剂量过大可致出血，一般选用氨基己酸等抗纤溶药对抗。

(4)用药期间应密切观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，

至少4小时记录1次。

纤溶酶

用于脑梗死、高凝血状态及血栓性脉管炎等外周血管疾病。

【制剂与规格l注射剂：lml：U。

(1)用药过程中如出现患肢胀麻、酸痛、头胀痛、发热感、出

汗、失眠等，可自行消失或缓解，不需特殊处理。(2)如出现血尿或皮下出血点，应

立即停止使用，并对症处理。(3)血小板80×10*9／L应停药观察。严重高血压应控制

在／1lOmmtk以下才能应用，若舒张压偏高应使用5％葡萄糖溶液做稀释液，而不

用0．9％氯化钠注射液。糖尿病患者则应用0．9％氯化钠注射液做稀释液。(4)两个疗

程之间应间隔5～7日。(5)禁用：有凝血机制障碍者、出血倾向患者、严重肝肾功能

损伤者、活动性肺结核空洞及消化性溃疡患者、孕妇及哺乳期妇女。

链激酶

用于急性心肌梗死等血栓性疾病。

注射剂：①10万U；②)50万U；③万U。

(1)本品源自溶链菌培养液的蛋白质，有抗原性，可有过敏反应，一般治疗前30分钟先肌注异丙嗪25mg、或静注地塞米松2.5—5mg、或氢化可的松20—25mg、或同时使用氢化可的松mg，以减少发热，寒战，过敏反应。(2)本品用后或溶血性链球菌感染后7—10天，体内壳产生抗体，约持续4—6个月，对此类患者，负荷量因人而异，常用链激酶对抗实验确定，如超过万U则不宜应用本产品治疗，(3)本产品应用前需先建立静脉液路和取血通道，开始输注本品后应尽量减少不必要的穿刺，并避免肌肉注射，(4)冠状动脉注射时，需注意患者出现再出现再灌注心律失常，发生率约80%，最常见的是室性心动过速及频繁室性期前收缩。(5)出血的救治应选用输鲜血，使用纤维蛋白原、抑肽酶、氨基乙酸等。(6)出血性疾病、严重高血压、溃疡病、新进手术或外伤、颈动脉和椎动脉栓塞、细菌性心内膜炎、链球菌感染、3个月内曾用过链激酶者、怀孕16—18个周、月经期、产褥期（10天内）禁用。房颤，肝肾功能不全、使用抗血小板药物者慎用。

二、抗凝血药

1.不良反应

部分患者应用肝素2—14天期间内出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。连续应用肝素3—6个月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。也可引起皮疹、发热等过敏反应。

2.相互作用

(1)肝素与下列药物合用，可加重出血危险：香豆素及其衍生物、非甾体消炎镇痛药、双嘧达莫、右旋糖酐、肾上腺素、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、链激酶等。

(2)肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的康抗凝作用。

(3)肝素与透明质酸酶混合注射，既能减轻肌内注射痛，又可促进肝素吸收。但肝素可抑制透明质酸活性，故两者应临时配伍使用，药物混合和作用。

(4)肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用。

(5)华法林与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减少慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本类药的抗凝作用。

3.配伍禁忌

与本类药配伍禁忌的药物多为弱碱性：卡那霉素、硫酸阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、多黏菌霉素B、妥布霉素、万古霉素、氢化可的松琥珀酸钠、异丙嗪、麻醉性镇痛药。

4.特殊人群用药

(1)本类药易透过胎盘屏障致畸胎，妊娠期使用华法林可致“胎儿华法林综合征”，发生率为5%—30%。妊娠后期使用可引起出血及死胎。应劝告育龄妇女用华法林期间不要怀孕，一旦怀孕应考虑中止妊娠。

(2)本类药可少量分泌乳汁，哺乳期妇女慎用，

(3)60岁以上老人对本类药更为敏感，应减少用量，并加强检测。

5.临床用药监护与健康教育

(1)实验室检查：用药期间需定时测凝血时间、部分凝血活酶时间。一般以凝血时间为治疗前的2—3倍、部分凝血活酶时间为治疗前的1.5—2.5倍为宜，可按此调整剂量与给药间隔时间。一旦发现出血，立即停用并对症处理。

(2)检测临床用药：许多药物都会影响抗凝药物，因此不要擅自加用或停用其他药品，这都有可能干扰药物治疗，引起出血异常或者抗凝不佳。肝素过量注射鱼精蛋白，每次剂量不得超过50mg（每1mg鱼精蛋白可中和U肝素）。华法林过量可静脉注射维生素K，必要时可输全血、血浆或凝血酶复原物。

(3)检测不良反应：1胃痉挛：可随时间消失，若反应持续存在或者加重，应咨询医护人员；2尿液变为橘黄色：此反应可能只是一种药物作用。若担心为出血征兆，只要在尿液中入少许醋即可：颜色消失，为药物作用，颜色不消失，可能提示出血，应告知医护人员。

(4)检测患者舒适度和服药依从性：增加患者对药物知识的了解以及提高患者对药物治疗的依从性。提醒患者携带或者佩戴医疗警示标示，避免受伤，不要参加接触性体育活动，不要使用接触性剃须刀。

(5)出现一下情况，应报告：出现血异常，便血或者黑边，血尿挥着尿液颜色加深，喉咙痛，发热，寒战，剧烈头痛或头晕。

肝素

用于防治血栓形成或者栓塞性疾病（如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等），各种原因引起的弥散性血管内凝血，血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。

1肝素钠注射液：①2ml：0U；②2ml：0U；③2ml：12U。2肝素钙注射液：①0.2ml：0U；②0.5ml：12U；③0.8ml：U。

(1)肝素口服无效，肌注因易引起组织刺激、局部出血或者血肿且药物吸收不规则而不宜采纳，稀释后的注射液可保存48-72小时。(2)给药注意要点：①肝素剂量以IU表示，因其制剂有多种不同浓度，要仔细看清瓶上标签，保证注射正确的剂量；②注射治疗早期，每次给药前均应测APTT，以后每天一次，每2-3天更换注射部位；③静滴溶液配置后，在滴注前要求另一名医护人员再次核对剂量，每30-60分钟核对滴速，早期每4h必须测定一次APTT，定期检查针头插入处以防药液外渗；④深部皮下注射时，将药液注入腹部脂肪层（但不要在中心3-4厘米内），注射后在注射部位轻压1-2分钟以防出血。要使用尽量小的容量、尽量细的针，变换注射部位。(3)为避免严重过敏反应的发生，在注射全部治疗剂量前，宜先注射实验性的小剂量，观察有无诸如发热、荨麻疹、烧灼感、支气管痉挛等过敏反应发生，轻者给予抗组胺药，重者用糖皮质激素。(4)需长期抗凝治疗是，可在肝素应用的同时，加用双香豆素类口服抗凝，36-48h后停用肝素，而后单独口服抗凝药维持治疗。(5)临床上通常以小剂量肝素作为预防血栓形成，而大剂量则作为治疗血栓的剂量.(6)禁忌症：出血性疾病、血小板减少症、术后渗血、颅内出血、细菌性心内膜炎，活动性消化性溃疡、脑出血、过敏史者慎用。肝功能不全、未控制的高血压、消化性溃疡病史者慎用。

依诺肝素

用于预防静脉血栓栓塞性疾病，深静脉血栓（伴或不伴有肺栓塞），不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死，血液透析体外循环中防止血栓形成。

注射剂：①0.2ml：U抗Xa；②0.4ml：U抗Xa；③0.6ml：U抗Xa；；④0.8mg：U抗Xa；⑤1.0mg：U抗Xa。

（1）皮下注射的方法：注入腰部前侧或后侧的皮下组织，左右两侧可轮换，用拇指和食指捏紧一侧组织形成一褶裥，然后将针头垂直完全刺入褶裥的皮下组织，且在注入药物是两指仍应捏紧，直至注射完毕。（2）使用多次的瓶装剂，启用后保存不宜超过24h。（3）禁忌症：血小板减少症，细菌性心内膜炎，活动性消化性溃疡，脑出血，过敏史者禁用。肝功能不全，未控制的高血压，消化性溃疡病史者慎用。

华法林

用于防范及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。预防心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。

制剂与规格片剂：①1mg；②2.5mg；③3mg；5mg。

护理用药须知因本产品治疗窗狭窄，个体化差异大，建议用药前进CYP2C9和VKORCI基因检测，剂量应严格个体化，用药次日起即应根据凝血酶原时间（PT）调整剂量，使国际标准比值（INR）控制在2.0-3.0左右。由于本产品起效慢，如需立即开始抗凝作用，应同时使用肝素48-72小时。

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