读书时间第十一期右心室肥厚双心室肥

READINGTIME

栏目

第十一期

READINGTIME

第十一期第一部分：

右心室肥厚

右心室室壁厚度只有左心室室壁厚度的1/3，产生的除极电势基本被左心室除极电势掩盖。只有当右心室肥厚达到相当程度时，才会导致QRS波除极电势大小和方向改变心电图出现右心室肥厚改变

因此，心电图诊断右心室肥厚的敏感度比左心室肥厚更低，但特异性高于左心室肥厚。

A.正常心脏除极，左心室占优势，V1导联QRS波以S波为主，V5导联以R波为主。

B.右心室轻度肥厚，左心室除极仍占优势，心电图无改变。

C.右心室中度肥厚，右心室除极电势增强，能够“抗衡”左心室除极电势，V1导联R波振幅增高，S波振幅降低，V5导联R波振幅降低，S波增深。

D.右心室重度肥厚，右心室除极电势超过左心室，V1导联R波振幅增高，S波振幅降低或消失，出现q波或Q波，V5导联R波振幅降低，S波增深。

心电图诊断标准：①QRS波振幅改变：

V1导联：R/S振幅比值＞1，Rv1＞6mm，V1导联QRS波呈Rs、R、rsR等形态；

若V1导联R/S振幅比值≤1，可加做V3R-V4R导联观察R/S振幅比值是否＞1。

V5导联：RS振幅比值＜1，Rv1+Sv3＞10.5mm。

aVR导联：R波振幅≥4mm，R/Q振幅比值＞1。

②V1导联QRS波呈qR、qr、QR等形态，为右心室肥厚最特异性指标，一旦出现q波或Q波，即使R波振幅＜6mm，亦能直接诊断右心室肥厚。③额面QRS电轴右偏＞+°，次要支持指标。④V1导联的室壁激动时间＞35ms。⑤ST-T改变：V1-V3导联ST段压低伴T波倒置，有时ST-T改变在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中亦常见到。⑥可合并右心房异常。女性，16岁。临床诊断肺动脉瓣狭窄。心电图示：窦性心律，电轴右偏°；V2-V3导联P波振幅2mm；aVR导联R波振幅9.5mm；V1导联QRS波呈Rs形，R/s振幅比值1且R波振幅17mm；胸导联移行区位于V5导联，顺钟向转位，V5导联S波振幅接近10mm，RV1+SV5=27mm。心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④右心室肥厚；⑤顺钟向转位。本例右心室肥厚，除了右胸导联R波高振幅主要指标外，尚有电轴右偏、右心房异常、V1导联室壁激动时间40ms等次要指标。正常V1导联QRS波呈rS形，r/S振幅比值1，一旦出现R/S振幅比值1，需要查找原因。

男性，40岁。临床诊断房间隔缺损。

本例右心室肥厚的心电图诊断主要基于V1导联QRS波呈qRs形态，虽然R波振幅不高，但其他次要指标符合右心室肥厚

右心室室壁激动时间

右心室室壁激动时间是指右胸导联（V1或V2）QRS波起点至R波波峰时间，代表右心室完全除极时间，正常值30ms，35ms表明右心室激动延迟，是右心室肥厚的次要心电图诊断指标。右心室肥厚时，右胸室壁激动时间可大于左胸导联室壁激动时间。A.一例正常心电图的V1导联室壁激动时间30ms。B.一例右心室肥厚的V1导联，QRS波呈qRs形，R波高振幅（27.5mm），QRS波间期ms；V5导联呈RS形，R/S振幅比值1，V1导联右室室壁激动时间70msV5导联左室室壁激动时间20ms。

右室肥厚临床指引

右心室肥厚多见于涉及右心系统的先天性心脏病和瓣膜病(例如肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、法洛四联症等)，肺动脉高压，左心系统疾病波及右心系统(二尖瓣狭容)，慢性肺部疾病(慢性肺源性心脏病)，其他系统疾病波及右心等。心电图对不同病因所致的右心室肥厚诊断价值不同，诊断正确度最高的是先天性心脏病，其次是获得性心脏病和肺动脉高压，最低的是慢性肺部疾病。

先天性心脏病的右心室肥厚有两种模式：

第一种模式是V1导联呈类不完全性右束支阻滯图形，QRS波呈rsR＇s＇形态，并非真性束支阻滞，而是右心室扩张后右心室流出道延迟除极(心肌内阻滞)，代表舒张期负荷过重(容量超负荷)，常见于房间隔缺损；

第二种模式是V1导联QRS波呈高振幅R波(R、Rs、qR、QR形态)，代表收缩期负荷过重(压力超负荷)，常见于肺动脉瓣狭窄、法洛四联症。

两种模式心电图能够相互进展和演变，右心室容量负荷过重继发肺动脉高压，右心室压力负荷过重，V1导联出现高振幅R波和qR波；右心室压力负荷过重中晚期，右心室失代偿扩张伴容量负荷过重，V1导联出现多组分碎裂QRS波。

A.房间隔缺损，V1导联QRS波呈多组分形态，酷似不完全性右束支阻滞。心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④碎裂QRS波；⑤逆钟向转位，提示房间隔缺损心电图，请结合临床。B.肺动脉瓣狭窄，V1导联QRS波呈qR形伴R波振幅增高。心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④右心室肥厚；⑤重度顺钟向转位；⑥ST-T改变，请结合临床。右心室肥厚合并右束支阻滞单纯显著右心室肥厚，当右心室肌除极延迟(心肌内阻滞)，QRS波间期增宽(≥ms)，V1导联QRS波呈qR波、有切迹或钝挫的R波，V3导联出现深而宽的S波，需要与右心室肥厚合并完全性右束支阻滞鉴别，后者V1导联QRS波多呈rR＇、rSR＇、RsR＇、rR＇等多相波(右束支阻滞合并心肌内阻滞)，QRS波间期无法准确鉴别两种情况，心向量图有一定鉴别诊断价值。男性，67岁。临床诊断房间隔缺损。心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④右心室肥厚；⑤完全性右束支阻滞；⑥重度顺钟向转位；⑦T波改变，请结合临床。本例V1导联QRS波呈rsR′形，r波振幅极低（0.8mm），不要误判为qR波，QRS波间期ms，基础图形呈典型的完全性右束支阻滞，有理由确信合并右心室肥厚：无人区电轴（-°，位于右上象限），aVR导联R波振幅5mm，V5、V6导联S波宽而深（单纯完全性右束支阻滞的S波特点是宽浅），V6导联r/S振幅比值1，右心房异常等，这些心电图改变提示除了完全性右束支阻滞外，右心系统的解剖结构存在异常。值得注意的是，单纯V1导联QRS波间期和R′波振幅不是完全性右束支阻滞合并右心室肥厚可靠的心电图鉴别指标。

READINGTIME

第十一期第二部分：

双心室肥厚

双心室肥厚的病理学进展和心电图的关系有以下三种情况：①当左心室和右心室都存在肥厚时，如果肥厚的右心室电势不及左心室，心电图只出现左心室肥厚改变，反之亦反，即一侧心室肥厚掩盖另一侧心室肥厚；通常肥厚的左心室比肥厚的右心室占优势，双心室肥厚表现为左心室肥厚模式居多。②当左心室和右心室都显著肥厚，两侧肥厚心室的除极电势均较强时，同时出现双心室肥厚心电图改变。（心电图对这种情况诊断正确率最高）③当左心室和右心室肥厚程度相当，两侧心室的除极电势相互抵消，心电图可正常或大致正常仅有一些非特异性改变，例如QRS波间期增宽、R波或S波切迹、非特异性ST-T改变等。（心电图对这种不能诊断）

双心室肥厚当一侧心室肥厚掩盖另一侧心室肥厚图形时，可以根据另一侧心室肥厚残留的某些心电图线索，考虑双心室肥厚的可能。

A.女性，40岁。临床诊断房间隔缺损，原发性高血压。心电图诊断：①窦性心律；②正常心电图。

B.女性，49岁。临床诊断原发性高血压，肺动脉瓣狭窄。心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④提示双心室肥厚，建议完善超声心动图检查；⑤T波改变。本例患者心电图主要表现为左心室肥厚，但伴有电轴右偏、右心房异常等右心病变心电图，左心室肥厚掩盖右心室肥厚。

C.男性，18岁。临床诊断室间隔缺损合并肺动脉高压。心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④双心室肥厚。

Katz-Wachtel征

胸导联V2-V3出现高大双相RS波，振幅＞50mm时，要怀疑双心室肥厚可能，该心电图指标即Katz-Wachtel征(卡茨一瓦赫特尔征)，常见于先天心脏病患者。

男性，4岁。临床诊断房间隔缺损，动脉导管未闭。

心电图诊断：①窦性心律；②电轴右偏；③右心房异常；④不完全性右束支阻滞；⑤双心室肥厚。

V2-V6导联呈高振幅RS波，V2导联RS振幅接近65mm，典型的Katz-Wachtel征。

心室肥厚的临床问题

儿童心室肥厚心电图的诊断与年龄有关。

儿童心室肥厚的诊断标准

新生儿的心脏，右心室占优势，随着年龄增大，左心室逐渐成熟，心室优势开始向左心室转移。儿童心脏还处于生长期，不同年龄阶段儿童心电图的心室振幅正常值范围不同，且不同于成人，儿童心室肥厚的心电图诊断需要参考年龄。

心室高电压一些健康受检者的心电图V5、V6导联R波振幅＞25mm，临床无器质性心脏病，超声心动图无左心室肥厚证据，V1导联S波振幅不深，亦无其他心电图异常，这种健康人出现的左胸导联高振幅R波称为左心室高电压，常见于青年男性、消瘦以及胸部皮肤菲薄者。左心室高电压是一种正常心电图变异，可动态变化，下一次心电图检查正常。一些健康受检者的V1导联R波振幅＞10mm，心电图无其他右心室肥厚或右心房异常改变，超声心动图无右心室肥厚证据，称为右心室高电压，也是种正常心电图变异。

以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

心电学院医学图片库

转载请注明：http://www.ldnhv.com/hbwh/11423.html