干货丨冠心病患者抗栓治疗时,消化道出血如

抗栓治疗现已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症是医生普遍担心的重要问题。

出血的定义与分级

有研究表明，抗血小板治疗中消化道出血发生率达1.6%，占总出血事件53%，最常见出院后出血，且消化道出血会使ACS患者死亡风险显著增高。

有关出血的定义或分级目前存在诸多标准，为进一步规范统一和便于数据比较，年出血学术研究会（BARC），制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义，如下图。

根据我国急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识，采用BARC出血分类标准，对ACS抗栓治疗后出血进行分型。

ACS患者合并消化道出血的机制

抗栓药物包括抗血小板和抗凝药物两大类，导致出血的机制主要与其抑制血栓形成有关，例如阿司匹林，可通过局部和全身作用引起消化道黏膜损伤、出血。氯吡格雷可通过影响胃肠道黏膜损伤愈合，导致修复受损、出血。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。

ACS患者合并消化道出血的风险评估与预防

对于ACS患者在PCI术前推荐常规采用CRUSADE评分预测整体出血风险，如下表所示。根据评分将出血风险分为很低危（≤20分）、低危（21~30分）、中危（31～40分）、高危（41~50分）和很高危（50分）。根据Blatchford评分评估患者的上消化道出血风险，评分≥6分为中高危，6分为低危。发生出血事件后，应通过临床评估、实验室评估、危险评分等评估患者风险，如下图所示。

出血的预防策略

首先需合理选择和使用抗栓药物，如建议ACS患者在服用阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂；并且优化介入操作，以减少血管径路相关出血；同时对于使用口服抗凝剂的患者建议减少联合用药；此外，对于特殊人群（高龄、低体重、肾功能不全、脑血管病、血液系统疾病等）调整抗栓药物和剂量。

ACS患者合并消化道出血的临床对策

1、处理原则

对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策。

ACS患者抗栓治疗合并出血的临床决策路径

此外，由于严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，输血适应证把握不当可能增高病死率。故一般建议，血红蛋白低于70g/L时考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70~90g/L，而当升至90~g/L，有研究显示会升高病死率。因此只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。2、消化道出血上消化道出血（1）抗栓治疗的策略和时机综合评估缺血与出血风险。小出血患者，可在充分止血及监测下继续使用抗栓药物。严重出血者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，立即停药，予新鲜血小板输注等治疗。血栓事件高风险的患者应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板治疗（DAPT）。溃疡性出血复发危险较高者，应给予阿司匹林联合质子泵抑制剂（PPI）治疗。

满足以下条件考虑出血已经得到控制，5天后可恢复使用抗血小板药物：①血流动力学稳定；②不输血情况下血红蛋白稳定；③血尿素氮不继续升高；④肠鸣音不活跃；⑤便潜血转阴（非必需条件）。

（2）药物治疗ST段抬高型心肌梗死患者合并胃肠出血者应使用PPI，适应证如下：胃肠道溃疡或出血病史；长期使用非甾体抗炎药或波尼松；

具备年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染、长期饮酒其中两项或更多危险因素。

建议在DAPT基础上合用PPI（3~6个月），6个月后可考虑继续或间断服用。此外，年发布的抗栓治疗和PPI的专家意见指出，与抗血小板治疗联合使用时，推荐对CYP2C19抑制力弱的PPI，CYP2C19抑制力：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑。3、下消化道出血（1）影像学检查评估：结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因和止血的主要方法，但应注意掌握检查时机。（2）抗栓药物的调整：对于临床表现隐匿、无特殊不适、BARC出血分型3型的患者，在严密监测治疗的情况下，无需停用抗栓药物；对于BARC出血分型≥3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。（3）止血治疗方案下消化道出血止血治疗方案包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂。外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率。

来源

1.贾绍斌.冠心病抗栓治疗消化道出血的防治.中华医学会第二十二次全国心血管年会..2.中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华医学会消化内镜学分会等.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J].中华内科杂志,,55(10):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.ldnhv.com/hbwh/11401.html