第6期伊伐布雷定在急性ST段抬高型心肌梗

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病史简介

患者，女性，81岁

年11月3日因“胸痛3天，再发加重2小时”就诊。

14:24我院胸痛门诊床旁心电图：

14:42胸痛门诊急诊床旁快速心肌酶：

胸痛门诊初步诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

15:05行急诊冠脉造影术+PCI术：

左前降支近段完全闭塞，应用预扩球囊扩张后闭塞段开通，但原闭塞段以远血管细小(管腔直径小于2.0mm)，无法植入支架，遂仅行PTCA后结束手术。

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术后诊疗经过

术后诊断:1.急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死,窦性心律,Killip分级I级

2.甲状腺功能亢进（既往病史）

术后首份床旁心电图：

术后首次急诊床旁快速心肌酶：

术后生命体征：

T：36.2℃P：次/分R：20次/分BP：/77mmHg

初步药物治疗方案：

⊙阿司匹林肠溶片mgpoqd

⊙氯吡格雷75mgpoqd

⊙依诺肝素U皮下注射q12h

⊙琥珀酸美托洛尔23.75mgpoqd

⊙培哚普利叔丁胺片2mgpoqd

⊙瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn

⊙盐酸曲美他嗪片20mgpoTid

⊙泮托拉唑肠溶胶囊40mgqd

⊙甲巯咪唑片5mgpoqd

11月4日床旁胸片（术后第一天）：

11月4日急诊床旁快速心肌酶（术后第一天）：

术后第一天，患者胸部正位片提示存在肺淤血，NT-proBNP较术前明显升高，心电监护显示持续血压偏低（最低为90/40mmHg)，心率偏快（最快次），听诊可闻及舒张期奔马律，考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死后发生心功能不全。目前需立即纠正心衰，控制心室率，降低心肌耗氧量，但患者血压偏低，难以耐受β受体阻滞剂。

接下来治疗方案该如何调整，药物该如何选择？

考虑患者为急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死，且术后第一天出现血压降低趋势，琥珀酸美托洛尔缓释片加量后可能会加重为低血压休克状态，故琥珀酸美托洛尔缓释片维持23.75mgqd治疗，给予停用培哚普利叔丁胺片。但患者心率偏快，而β受体阻滞剂无法继续加量，故选择使用伊伐布雷定5mgpoq12h控制心率，并密切监测心率、血压及24h出入量。

伊伐布雷定作用机制：

通过可逆性阻滞窦房结细胞的If离子通道，以剂量依赖方式抑制钠离子、钾离子内流，降低窦房结自律性，从而达到减慢心率的目的，同时对心内传导时间及复极时间等均无影响，它不同于β受体阻滞剂，可相对单纯的表现为减慢心率的作用，对心肌收缩力、血脂、血糖、支气管均无影响。由于If离子通道开放数量有限，决定了伊伐布雷定不会引起严重的心动过缓，但禁用于窦房结If离子通道有病变者（如病态窦房结综合征）。

调整治疗方案后生命体征监测：

11月5日动态心电及血压：

平均心率为75次/分，血压较前无明显下降

11月4日及11月9日床旁胸片比较：

11月9日急诊床旁快速心肌酶：

入院后心肌损伤标记物动态演变图示：

11月9日床旁心电图：

经治疗后，患者出院前心电图示心率72bpm，ST段较前明显回落。复查CK-MB降至2.5μg/L，cTnI降至3.05μg/L，NT-proBNP降至pg/ml。胸部正位片提示肺淤血较入院时明显减少。血压平稳，出院时血压/74mmHg,予以带药出院，嘱患者继续口服伊伐布雷定5mgpoq12h,一周后门诊复诊。

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伊伐布雷定在ICM心力衰竭治疗中的运用

心率增快参与心血管事件链的所有环节：

中国心衰指南——伊伐布雷定的使用

?适应症：NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

(1)已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；

(2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)

?使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。

以往研究表明伊伐布雷定可减慢心率改善动脉顺应性，并延长舒张期、增加冠脉灌注：

1、伊伐布雷定对心脏和对心脏、循环系统，甚至心脏传导系统除窦房结以外的其他组分均无影响；

2、减慢心率的同时，对心衰患者的血流动力学状态和血压均无不良影响，也不会加重心衰和诱发失代偿；

3、不影响其他抗心衰药物ACEI、ARB、螺内酯的应用，同样也不影响β阻剂的应用；

4、两者联合可以发挥协同作用，在优化抗心衰治疗的基础上，可降低心血管死亡和心衰再住院复合终点的发生率。

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伊伐布雷定在急性心肌梗死相关治疗中的研究新进展

1.Marciszek,M等人利用结扎大鼠冠状动脉建模，研究伊伐布雷定和美托洛尔对大鼠MI后心率的影响，结果显示两者均使HR降低17％，并使心律失常死亡率降低（分别为14％和19％，而心梗患者为33％，p0.05）。

2.Ramirez-Carracedo,R等人在猪缺血再灌注（IR）模型中发现，与安慰剂相比，伊伐布雷定增加了含EMMPRIN的心脏微囊泡（MVs）的血浆释放，通过增加左心室射血分数和显着减少坏死面积来对心脏起到的重要的保护作用。

3.Priti,K等人比较伊伐布雷定与美托洛尔治疗急性下壁心梗的意义、可行性、耐受性和效果。结果显示伊伐布雷定耐受性好，在急性期与美托洛尔同样有效。两组在降低心率、射血分数改善、复发心绞痛、再入院率等方面没有显著差异，但研究中美托洛尔组出现一度/二度AVB者更多，差异有显著统计学意义。

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总结

心动过速常见于ST抬高型心肌梗塞（STEMI）的急性期，无论是由于疼痛引起的交感神经系统激活还是作为使STEMI复杂化的急性心力衰竭的代偿现象。它增加了对梗死区域的供氧与心肌需氧量之间的不平衡。大量研究已经证实，心率水平是心梗患者预后独立的预测因子，且不与高血压、高血脂、吸烟等因素并存，控制心率在治疗心梗患者中的地位越来越高。控制心率药物以β受体阻滞剂疗效最明显，循证医学证据最多，对患者近期及预后均有较大益处。依伐布雷定的疗效尽管存在争议，但给临床医生提供了更多用药选择性，随着循证医学证据的增多，依伐布雷定有望成为单纯控制心率的首选药物。

参考文献：

[1]中国心力衰竭诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，，46(10):－．

[2]Marciszek,M;etal.Ivabradineisaseffectiveasmetoprololinthepreventionofventriculararrhythmiasinacutenon-reperfusedmyocardialinfarctionintherat.[J].SciRep.,10(1):

[3]Ramirez-Carracedo,R;etal.Ivabradine-StimulatedMicrovesicleReleaseInducesCardiacProtectionagainstAcuteMyocardialInfarction.[J].IntJMolSci.,21(18):

[4]Priti,K;etal.Ivabradinevsmetoprololinpatientswithacuteinferiorwallmyocardialinfarction-"Expandingarenaforivabradine".[J].CardiovascTher.,35(4):

[5]Chen,A;etal.Effectofivabradineonmajoradversecardiovasculareventsandmortalityincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysesofrandomisedcontrolledtrialswithtrialsequentialanalyses.[J].BrJAnaesth.,(6):-

[6]Barillà,F;etal.IvabradineinPatientswithST-ElevationMyocardialInfarctionComplicatedbyCardiogenicShock:APreliminaryRandomizedProspectiveStudy.[J].ClinDrugInvestig.,36(10):-56

昆明医院心内科三病区简介

昆明医院心血管内科三病区是一个集临床医疗、教学和科研于一体的临床重点学科，是云南省高校冠心病基础与临床研究科技创新团队，是昆明医科大学博士、硕士研究生学位授予点，有博导1人，硕导2人。科室开放床位52张，现有医护31人，其中博士3人，硕士7人，云南省万人计划“名医”1人，云南省医学领军人才1人，云南省中青年学术技术带头人1人。

本科室优势核心技术：冠心病介入诊疗技术，常规开展冠状动脉造影术、冠脉血管成形术（PTCA），药物球囊血管成形术及冠脉内支架植入术（PCI），腔内影像光学相干断层成像技术（OCT）在急诊PCI及支架内再狭窄病变中的临床应用，冠脉压力导丝技术（FFR），冠状动脉斑块旋磨技术，血管内超声（IVUS）、主动脉内球囊反搏术（IABP）；人工永久心脏起搏器植入术，心脏再同步化治疗三腔起搏器植入术（CRT）及埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入术；急性心肌梗死救治绿色通道（急诊PCI术）；继发性高血压及难治性高血压的临床诊疗。学科紧紧围绕冠心病、心肌梗死和心肌重构等临床关键问题及冠心病心肌缺血再灌注损伤重大科学问题，并结合病理影像学诊断开展从基础到临床研究的系统探索并积极进行成果转化及临床推广应用。

本科室承担昆明医科大学临床本科《内科学》、《诊断学》、MBBS、国家级内科及全科医师规范化培训带教工作。学科带头人孙林教授是云南省省级一流课程《内科学》课程负责人，坚持立德树人，以学生发展为中心，培养医学生临床思维能力和解决临床复杂问题的综合能力。目前承担国家自然科学基金课题3项、省级重点及教育厅重点基金多项。学科在心血管疾病如冠心病急性心肌梗死、高血压、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、心脏康复及心血管急危重症等疾病综合诊疗领域具有雄厚实力。

昆明医院心内科三病区

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