临床研究基于双腔起搏器右心房左心室间期

蒲里津,赵璐露,何忠荣,等.基于双腔起搏器右心房-左心室间期实现心脏再同步治疗的可行性研究[J].中华心律失常学杂志,,23(1):24-27.DOI:10./cma.j.issn.-..01.

应用三腔起搏器心脏再同步治疗（CRT）慢性心力衰竭（CHF）取得了确切疗效，然而为保证双心室夺获，设置短而固定的房室间期（AVI）[1]，废弃了房室结生理性房室延迟功能[2]；其次，右心室起搏产生的激动逆希氏-浦肯野系统缓慢非均匀传导，均违背激动传导的生理性，而植入右心室导线干扰了三尖瓣闭合而导致三尖瓣反流，可导致心室结构及功能的损害，并因此恶化心功能[3]，如果双心室再同步带来的获益不能抵消这些损害，将可能导致CRT无应答。另外，右心室导线植入增加了患者及术者暴露在X线下的时间及手术难度。最后，三腔起搏器实现CRT要求%双心室起搏，较为耗电，电池寿命短，且其价格超过双腔起搏器的2倍以上，尤其在经济欠发达的国家及地区，很多患者常因经济原因不得不放弃昂贵的CRT[4]，然而，通常伴有完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的CHF患者，其房室结及右侧希氏-浦肯野系统传导正常，无需起搏右心室[5]，提示应用双腔起搏器单左心室起搏与从右侧希氏-浦肯野系统下传的自身激动融合即可实现CRT[6-8]。因此，探索研发一种基于双腔起搏系统优化AVI实现生理性CRT的算法，对节约有限的医疗资源及向发展中国家及地区推广具有重要意义。

资料和方法1.研究对象

入选年10月至年6月收住昆明医院心内科，符合CRT指南ⅠA类适应证[9]，即最佳药物治疗基础上心功能≥Ⅱ级（NYHA分级）、窦性心律、CLBBB、QRS时限ms、左心室射血分数（LVEF）≤35%，所有患者签署知情同意书，植入带频率适应性房室延迟（RAAVD）功能的双腔起搏器，并同意参加本研究的CHF患者11例，其中男7例，女4例，平均年龄（54±11）岁，年龄范围43~65岁。排除标准：①房室传导阻滞；②病态窦房结综合征；③存在其他预期生存期1年的疾病；④潜在可逆的心肌病；⑤心脏瓣膜病；⑥肥厚型梗阻性心肌病；⑦右束支传导阻滞。本研究经昆明医院临床试验评审及管理委员会审核批准，并遵循《赫尔辛基宣言》要求。

2.建立心率变化与PR间期变化关系的回归方程

术前动态心电图检查获得不同心率的PR间期，若24h动态心电图不能采集到起搏器下限频率（LLR：默认60次/min）或上限跟踪频率（UTR：默认次/min）的PR间期时，以心率为自变量（x），PR间期（y）为应变量建立由心率变化推导PR间期变化的回归方程：y=a+bx（a为常数项，b为标准化偏回归系数）。将LLR（x）或UTR（x）带入该回归方程，可推算出所对应的PR间期，即可作为设置RAAVD参数的依据。

3.超声心动图指标测定

采用美国GE公司VividE9心脏彩色超声显像仪，探头发射频率2.5~3.5MHz。由同一名不了解研究分组的医师完成。测定术前及术后优化后的以下指标：①左心房内径（LAD）；②左心室舒张末期内径（LVEDD）；③二尖瓣EA峰时间差（E/APd）；④二尖瓣反流面积（MRA）；⑤LVEF；⑥主动脉前向血流速度时间积分（AVVTI）；⑦室间同步指标：测定左、右心室射血前时间，即主、肺动脉射血前期时间（QRS波起始分别至主、肺动脉血流频谱起始的时间），计算出左右心室射血前时间之差即心室间机械延迟时间（IVMD）；⑧左心室内同步指标：用组织同步化显像技术（TSI）分析左心室12节段达峰时间，即：后室间隔基底段、中段，侧壁基底段、中段，下壁基底段、中段，前壁基底段、中段，后壁基底段、中段，前室间隔基底段、中段；计算左心室12节段达峰时间标准差（Ts-SD12）。以上数据，测量3次心动周期，取均值。

4.起搏系统植入

应用带RAAVD功能的双腔起搏器：ReliaRED01（美国美敦力公司）、心房及左心室导线。按常规标准方法植入导线及脉冲发生器，其中左心室导线植入左心室侧或侧后静脉，测试各项参数满意后，于脉冲发生器右心室插孔插入左心室导线。

5.间期优化

程控起搏方式为DDD，心房感知补偿（ASC）为测量右心房腔内电图A波起始至心房感知（AS）的间期（默认值为30ms）。程控延长AVI直至腔内图显示AS-VS，测定AS-VS（RAS-LVS）间期，以此AS-VS间期-ASC为基础间期，以10ms步长缩短AVI，每次滴定AVI并起搏5min后，测量AVVTI，滴定至AVVTI及LVEF值最大，MRA最小时的AVI为优化的AVI，即优化时左侧房室最佳AVI（一般在优化时患者心率大于起搏器下限频率，因此为感知AV即SAV）。本研究将单左心室起搏基于RAS-LSV间期优化的AVI与RAS-LSV间期比值定义为左心室优先系数，即：ε=优化的AVI/RAS-LVS（图1）。另外，由于本研究入选患者均排外病态窦房结综合征的患者，因此，可以下限频率默认为60次/min，通过心房-心房（AS-AS）间期推导RA-LV间期的回归方程；若当患者自身心率低于60次/min时，可根据患者的自身实际情况，进行个体化手动调节，通过AS-AS间期推导RA-LV间期的回归方程。

6.参数设置

设置起始频率为起搏器的LLR，终止频率为起搏器的UTR。根据术前所采集的24h动态心电图心率变化与PR间期变化的回归方程及公式设定参数：起始/终止频率SAV=优化的AVI+（起始/终止频率的PR间期-优化时PR间期）；设置RAAVD变化量：终止频率的PR间期-起始频率的PR间期，起搏AV（PAV）=SAV+ASC。打开RAAVD功能，起搏器的AVI按设置的RAAVD参数动态跟踪右侧房室的生理性AVI与从右侧希氏浦肯野系统下传的自身激动融合实现CRT[10]。

7.统计学处理

使用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布计量资料用Mean±SD表示。先进行正态性检验，符合正态分布者采用组内自身t检验，不符合正态分布者用秩和检验。以P0.05为差异具有统计学意义。

结果

11例研究对象的AS-VS间期（RAS-LVS）为（±41）ms；优化的AVI为（±18）ms；ε为0.55±0.09。与术前比较，术后即刻观察超声心动图指标AVVTI、LVEF明显增加，QRS时限、IVMD、TS-SD12、MRA明显减少（P0.01，表1）。根据以上研究结果建立双腔起搏系统基于RAS-LVS优化AVI实现CRT的算法：①基于AS-AS间期推导RA-LV间期：通过心房电极感知心房波，测定AS-AS间期，当心率每变化5次，起搏器程序自动延长AVI，直至左心室导线感知到自身激动下传（VS），测定RAS-LVS，建立由AS-AS间期推导RA-LV间期的回归方程。当心率变化时根据该回归方程推算RA-LV间期；②ε默认值为0.55，每0.03一档，也可个体化进行优化以获得优化的ε；③基于RA-LV间期优化起搏器AVI：自动根据程序计算出基于RA-LV间期的AVI，即AVI=RA-LV间期×ε。

讨论

已有多个临床研究显示单左心室起搏治疗CHF的有效性[6,7,11]，既往有研究表明单左心室起搏的最佳AVI与自身房室延迟密切相关，最佳AVI为自身房室传导时间的70%[12]。目前已应用于临床的AdaptivCRT单左心室起搏算法基于三腔起搏系统，其AS-VS间期等同于自身房室传导时间，通过每分钟测定1次AS-VS间期[11-13]，以自身房室传导时间的70%优化单左心室起搏的AVI，有研究表明该算法可提高CRT应答率12%。本研究应用双腔起搏器，AS-VS间期为RA-LV间期，不等同于自身房室传导时间，双腔起搏系统要自动优化AVI必须基于AS-VS（RA-LV）间期，然而由于目前的三腔起搏系统，左心室导线无感知功能，即使有的能显示左心室腔内图，使用游标测量RA-LV间期，存在系统误差，不能模拟双腔起搏系统的AS-VS间期，本研究是国内外首次植入双腔起搏器，通过接入右心室插口的左心室导线借助双腔起搏器右心室感知程序获得RA-LV间期，结果显示，最佳AVI为RA-LV间期的55%，为今后研发自动优化AVI实现CRT的双腔起搏系统提供了可靠数据。另外，本研究结果显示RA-LV间期约为ms，基于目前三腔起搏器VV间期程序是每10ms一档，因此，为今后研发自动优化AVI的双腔起搏系统，ε取0.03一档较为合适。

本研究结果表明应用双腔起搏器基于RA-LV间期优化AVI可实现CRT，该双腔起搏系统可在目前双腔起搏器脉冲发生器（如国产乐普D/R，美国美敦力公司的ReliaRED01等）基础上加载基于RA-LV间期自动优化AVI的算法以达到目前心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）系统的功能[14]。该系统能在克服目前传统三腔起搏器实现CRT废弃生理性传导的局限性的同时降低治疗CHF的费用，并可能代替目前的三腔起搏（CRT-P）系统，对减少患者及医保的经济负担、节约有限的医疗资源及向经济欠发达的发展中国家及地区推广具有重要意义及应用价值，然而局限性是，在发生室速或室颤时不具备心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的电击功能，因此今后有必要研发一种具备除颤功能的左心室导线，以使双腔起搏器/植入型心律转复除颤器代替CRT-P/D成为可能。

本研究的局限性是研究对象例数较少，有待研发加载该算法的双腔起搏器进一步明确其实现CRT的效果。

中英文摘要、参考文献略

中华心律失常学杂志官方

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