急性心肌梗死机械并发症诊疗原则

总论

继心源性休克和充血性心力衰竭之后，机械并发症（MCs）已成为再灌注期间急性心肌梗死（AMI）住院后早期死亡的第三位常见原因。

MCs主要指：游离壁破裂（FWR）、室间隔穿孔（VSR）、急性二尖瓣反流及乳头肌断裂（AMR/PMR），这些并发症会在短时间内造成急性血流动力学障碍，死亡率高，预后差，为心肌梗死后急性并发症。

左室室壁瘤(LVA）也是心肌梗死后急性并发症的一种，其发生时间相对稍晚，一般不会造成急性血流动力学障碍，但会引起恶性心律失常、顽固性心衰和栓塞等不良事件。

AMI后的急性MCs有可能造成突发循环崩溃，机械循环支持对于该类患者的抢救至关重要，可为这部分患者赢得外科/介入手术的时间。

年ESC/EACTS心肌管理指南中建议：在某些特定的ACS和心源性休克患者中，可以考虑短期应用机械循环支持（Ⅱa,C）。

目前常用的机械循环支持包括：

①静脉-动脉模式ECMO（VA-ECMO）：在心脏骤停患者中，与IABP相比，VA-ECMO提供了更好的循环支持。在ACS后心源性休克患者中，VA-ECMO的30天存活率比IABP高33%。

②主动脉球囊反搏（IABP）：研究表明，如果在MCs患者心源性休克期间使用IABP，可改善死亡率。IABPSHOCK和IABP-ShockⅡ试验没有显示IABP在心源性休克中降低死亡率的优势，但这些研究排除了有机械并发症的患者。年ESC心源性休克使用IABP（Ⅱa,B）。

③左室辅助装置（Impella）与IABP相比，Impella能提高心脏输出和降低前负荷，能改善动脉血压和外周灌注。但在死亡率方面与IABP无明显区别。它在MCs中也是应用较少，但它是休克患者机械支持的另一种选择。

导致急性心功能不全的STEMI并发症比较

急性MCs患者有着共同的病理基础，治疗方面的原则包括：

①尽早开通罪犯血管，治疗急性心肌梗死，防止MCs的发生。

②控制MCs发生的危险因素，减少MCs发生概率。

③根据患者病情，及时使用机械循环支持，稳定血流动力学。

④根据血流动力学监测进行液体管理及哑无治疗。

⑤及时有效的进行MCs的急诊手术/介入治疗，减少死亡率。

⑥如在循环支持下患者血流动力学稳定，可行部分患者额延期手术/介入治疗，提高手术成功率。

⑦加强术后监护管理，减少并发症，及时处理合并症。

AHA心肌梗死后急性机械并发症管理指南

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