话说右室肥大的诊断特点心电图读图第2

病历回顾

22岁女性硬皮病患者，主诉进行性劳力性呼吸困难。查体发现P2减弱，且有全收缩期杂音，在呼吸运动时发生变化，在胸骨左缘下段最清楚。做常规心电图检查。

问题：1、什么原因最有可能引起患者的症状?2、心电图哪些表现支持该诊断?

参考解析

诊断结果：窦性心动过速，右心房肥大，右心室肥大（RVH），心电轴右偏，逆钟向转位分析意见：

心电图显示：心律规则，次/分。每个QRS波前都有一个P波（+），PR间期恒定（0.16s），P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联为正向，且P波时限正常（0.10s）。所以是窦性心动过速。

P波异常，在Ⅱ、aVF和V1~V2导联呈高而尖峰状。这样的P波形态是典型的肺型P波，是右心房肥大的结果。这也可以称为右心房异常。

QRS波时限正常（0.08s）。QT/QTc间期正常（/ms）。但是，QRS波形态异常。电轴右偏，在+90°和+°之间（QRS波在Ⅰ导联为负向，在aVF导联为正向）。

主要表现在V1导联R波偏高（←），即振幅超过7mm（7个小格）或者R/S1。V1导联上高的P波加上电轴右偏和肺型P波（右心房肥大）是右心室肥大（RVH）的特征。

此外，在V2导联（↓）上也有一个高的R波。虽然这可能是RVH导致的，但也可能表明电轴在水平面是逆时针方向转位。这可以通过膈下位心脏成像加以确认；右心室在前边，左心室在左侧。逆时针方向转位会出现提前转化，也就是说，左心室电势向前移位，而其在胸前导联发生得更早。

讨论学习

RVH的诊断通常难以确定，因为QRS波主要反映的是左心室去极化，而左心室比右心室的肌群大。所以在心电图上RVH的表现，提示右心室肌显著增厚。

右心室肥大（RVH）的诊断标准：

1、R波在V1导联的振幅7mm，V1导联上的R/S1。

2、V5或V6导联上的R/S1，提示从左向右的电势增大

3、电轴右偏（在+90°和+°之间），通过QRS波在Ⅰ导联上为负向，在aVF导联上为正向可做出诊断。

4、右心房肥大（肺型P波）；P波在肢体导联上呈高（0.25mV）窄（0.12s）尖嵴状，在V1导联上负向。

5、同时在V1~V3导联上ST段压低，且T波异常。

心电图上合并有RVH和右心房肥大而且常伴有P2波，提示有肺动脉压增高。硬皮病在临床上会伴有肺动脉高压，因此是最有可能的诊断。

V1导联上R波增高，虽然心电图的其他特征有助于发现RVH的病因但仍需鉴别诊断。

其他原因包括：后壁心肌梗死（后壁心肌梗死常伴有下壁心肌梗死），WPW综合征（短PR间期以及与其导致的QRS波增宽），肥厚型心肌病合并室间隔肥厚（在侧壁导联上常伴有明显的间隔型Q波），早期转移（逆时针方向转位），假性肥大型肌营养不良综合征（伴有后侧壁心肌梗死），右位心（伴有R波倒置、电轴右偏以及Ⅰ导联上P波负向），以及导联错位（V1、V2、V3）。也可能是正常变异。

今日读图

一名48岁男性患者，有20年吸烟史。打壁球时出现胸骨后闷痛。他被迫中止并休息。其胸痛仍未缓解，同伴把他送至附近急诊室并做了下列心电图。

问题：

心电图有何显示？可能的诊断是什么？可能受累的冠脉？

参考诊断，明日送上

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