病例分享｜王晓军：急性心肌梗死PCI术中

病例分享｜王晓军：急性心肌梗死PCI术中

『推荐理由』急性心梗造影发现LAD近中段对角支开口分叉病变，狭窄99%，局部扭曲成角，并可见龛影、血栓征象。PCI手术的难点在于病变最狭窄处地形复杂，分叉、扭曲并溃疡，导丝通过一旦不顺利前降支闭塞风险极高。导丝易进入对角支，LAD急性闭塞，普通导丝没法顺利通过，可疑进入血管夹层。球囊在对角支开口扩大后，LAD分叉显现，通过微导管调剂角度配合亲水软导丝通过病变，终究植入1枚支架，完成手术。本病例具有相当的挑战性，LAD导丝一旦处理不好，极易造成严重不良后果。另外，病变局限血栓负荷重，斑块不稳定。所以需要更强更积极的抗血小板医治。病史资料（男，52岁，75Kg）救治日期：年4月。

患者主诉：因“胸闷、胸痛7天，加重1天”入院。

现病史：入院前7天出现活动后胸痛胸闷伴憋喘，疼痛向双肩部放射，持续约10分钟，休息后可减缓。无意识障碍、晕厥，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。未再医治。1天前上述症状加重，休息后疼痛不减缓，为进一步诊治入院医治

危险因素：高血压病3年，高脂血症5年。

既往史：高血压病病史3年，血压最高达/mmHg，未用药；高脂血症病史5年。

个人史：吸烟史35年，20支／天。

体格检查：体温36.1℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：3.39ng/ml（.ng/ml）。65.60U/L（7..0U/L）。Scr84.70μmol/L，K+4.26mmol/L。WBC10.49×/L，N74.4%，HGBg/L。

心电图：窦性心律，心率82次／分，V2导联ST段上斜型抬高，T波基底部增宽，余导联广泛ST段轻度压低。

心脏彩超：LVEF：58%，未见室壁运动不良，主动脉瓣轻度反流。

胸片报告显示：双肺纹理增多，未见明显异常。

初步诊断诊断根据：活动引发，每次发作约10分钟，休息后自行减缓，心肌酶、cTnⅠ升高。

病症：1、急性心肌梗死；2、高血压病3级，很高危；3、高脂血症。

危险评估：既往有高血压病史、高脂血症，吸烟，无其他危险因素，ECG梗死变化其实不明显，GRACE评分低危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mgpoqd。2）倍林达90mgpobid。3）可定10mgpoqn。4）美托洛尔12.5mgpobid。5）克赛40mgiHq12h。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS患者，既往有高脂血症病史，需要更快速及有效抗血小板医治。

冠脉造影造影时间：入院第七天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（1）：LAD近中段狭窄95%～99%，局部成角迂曲伴溃疡，并累及D2开口狭窄50%，中段可见肌桥，远端血流TIMI2级，LCX未见明显狭窄。

造影结果（2）：RCA内膜不光滑，未见明显狭窄。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LM未见明显狭窄；LAD近段未见明显狭窄，近中段D2处狭窄95%～99%，并累及D2开口狭窄50%，中段可见肌桥，收缩期血管受压20%～30%，远段未见明显狭窄；LCX未见明显狭窄；RCA内膜不光滑。手术组分析病变决定对LAD进行PCI，征得家属同意后，进一步参与医治。

手术过程手术时间：入院第七天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（1）：送Runthrough导丝至D2远端，前后送Runthrough、Pilot50导丝未能通过LAD病变，复查造影提示LAD远端血流TIMI0级。

手术过程（2）：送Ryujin2.0×15mm的球囊对D2开口进行扩大2次，压力6～10atm。

手术过程（3）：更换Pilot50导丝，在Finecross微导管支持下顺利将Pilot导丝送至LAD远端。Ryujin2.0×15mm的球囊对LAD病变进行扩大2次（10~14atm）。

手术过程（4）：植入3.5×24mm的Resolute支架1枚，利用Ryujin1.5×15mm的球囊对D2开口进行扩大（10atm×5s)，4.0×10mmHiryu非顺应性球囊以12~16atm对支架进行重复塑形扩大3次。

手术总结：

术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgpoqd；倍林达90mgpobid；立普妥20mgpoqd；康忻5mgpoqd。

出院心电图：

随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未产生并发症。

病例总结病例特点及应对策略：1）LAD近段未见明显狭窄，近中段D2处狭窄95%～99%，成角迂曲，伴分支开口病变。累及D2开口狭窄50%，中段可见肌桥，收缩期血管受压20%～30%，远段未见明显狭窄；LCX未见明显狭窄；RCA内膜不光滑。2）分析：先用常规Runthrough导丝试行通过病变，如通过困难，可用Finecross微导管支持加Pilot50导丝。

此病例需要更积极抗血小板医治的理由：STEMI患者，分叉处斑块破裂，重度狭窄。病变局限血栓负荷重不稳定。所以需要更强更积极的抗血小板医治。

证据援用：ESC/EACTS心肌血运重建指南：STEMI（抗血小板医治）。STEMI患者：替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid保持）推荐用于无忌讳证的患者。ACC/AHANSTE-ACS指南NSTE-ACS患者：替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid保持）推荐用于中高危缺血风险且无忌讳证的患者，且不受初始医治策略（包括接受氯吡格雷预医治）影响。

医师介绍王晓军，医学博士，医院心内科副主任医师。从事心血管内科临床工作18年，对冠心病参与诊断和医治有比较丰富的临床经验。对高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的诊断、医治、预防和管理有较进修诣。年医院学习进修。山东省医师协会高血压专业委员会青年委员会副主任委员，山东省医师协会心律失常委员会常务委员，山东省医学会参与心脏病学分会委员，山东省复杂冠脉俱乐部会员，山东省医师学会临床细胞生物医治分会常务委员，山东省医师协会高血压委员会常务委员，山东省预防医学会心血管疾病预防委员会委员，山东省中西医结合心血管分会委员。

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