病例分享薛增明替格瑞洛应用于极晚期支

『推荐理由』RCA支架植入2年后再发急性心梗，急诊冠脉造影显示原RCA支架内发生急性闭塞，考虑极晚期支架内血栓形成。极晚期血栓形成的发病机制与早期血栓形成显著不同，目前尚未完全明了，与血管正性重构导致继发性支架贴壁不良和支架内新生动脉粥样硬化等因素有关。在处理此种病变时，若条件许可，应行IVUS/OCT等腔内影像学检查进一步评估病变性质，以有针对性处理，预防再发血栓事件。该病例第一次PCI右冠中段支架直径偏小，术后残余狭窄过高为将来的支架内再狭窄、血栓形成埋下了隐患。根据造影，血栓抽吸后支架内显著狭窄，再次植入一枚支架是合理的。该患者多次发生急性心梗，罪犯血管植入4枚长支架，并且最后一次重叠支架，血栓风险很高。对该类患者，应强化抗血小板治疗，首选替格瑞洛。病史资料（男，68岁，60Kg）

就诊时间：年7月。

主诉：“发作性胸闷、胸痛14年，再发加重3小时”。

现病史：14年前患者突发胸闷、胸痛，伴大汗，持续不缓解，医院诊断为“急性心肌梗死”，未采用静脉溶栓治疗，此后患者间断发作胸闷、胸痛症状。2年前因上述症状加重，在我科行冠脉造影示：冠脉三支病变，右冠状动脉完全闭塞。成功开通右冠慢性完全闭塞病变，在右冠病变处串联植入三枚支架。术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗至今，未再发作上述症状。但患者未戒烟，习惯高脂饮食。3小时前患者在晨练过程中再发胸闷、胸痛症状，性质同前，持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐，送至我院急诊科。急查心电图示：急性下后壁心肌梗死，予替格瑞洛mg口服后，导管室行急诊冠脉造影及介入治疗。

危险因素：高血压2级，极高危；高脂饮食。

个人史：长期大量吸烟。

既往史：既往2年前第一次入院行PCI术治疗，右冠串联植入3枚药物洗脱支架；既往高血压病史；心肺查体：未见阳性体征。

第一次入院心电图：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF可见病理性Q波。

诊断与治疗：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧下壁心肌梗死、不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（很高危）。治疗：阿司匹林mg，日一次；氯吡格雷75mg，1次／日；辛伐他汀20mg，1次／每晚；琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mg，2次／日；非洛地平缓释片5mg，1次／日；单硝酸异山梨酯20mg，2次／日。

第一次造影：右股动脉入路，JL4.0、JR4.0造影导管行左右冠脉造影。RCA中段%闭塞。D1近段狭窄约50%，LCX远段狭窄约50%，OM1近段狭窄约60%，可见前降支、回旋支至右冠远端侧支逆行显影。

第一次手术过程（一）：术中器械：GC：JR4.0；GW：PILOT。球囊：SPL2.0×15mm；Quantum2.75×15mm；3.0×12mm。支架：Resolute2.5×30mm；2.75×30mm；3.0×12mm。

第一次手术过程（二）：

第一次术后给药情况：患者坚持口服：阿司匹林mg，日一次；氯吡格雷75mg，1次／日；辛伐他汀20mg，1次／每晚；琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mg，2次／日；非洛地平缓释片5mg，1次／日；单硝酸异山梨酯20mg，2次／日。但患者仍长期大量吸烟，高胆固醇饮食。

体格检查：脉搏70次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：0.01ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC11.91×/L，N92.2%，HGB.0g/L。

入院心电图：窦性心律，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7-V9ST段抬高0.1～0.2mV，可见病理性Q波。

初步诊断

诊断依据：发作性胸闷、胸痛14年，再发加重3小时；既往心梗及PCI术病史；心电图ST-T改变；心肌标志物升高。

诊断：1、冠心病，陈旧性下壁心肌梗死急性再梗，心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、高血压病2级，很高危；3、心律失常室性早搏。

危险评估：高危：既往有心梗及PCI病史，伴高血压，心电图ST-T段改变明显，心肌标志物明显升高。

给药情况：替格瑞洛mg负荷剂量。

选用替格瑞洛理由：二次心梗、CTO病变并多支架PCI术后，此次急性心梗发作，考虑急性支架内血栓形成，心血管死亡风险极高，因给予更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影后追加肝素单位。

造影结果（一）：右桡动脉入路：5FTIG造影导管，CAG示：D1近段80%狭窄，LCX远段50%狭窄，OM1近段60%狭窄；RCA中段%闭塞，局部可见血栓影。

造影结果（二）：

造影结论及应对策略：D1近端80%狭窄；LCX远段50%狭窄，OM1近段60%狭窄；RCA中段%闭塞，局部可见血栓影。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行急诊介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天上午10点。

术中用药：术中追加肝素单位（共单位）。

手术过程（一）：术中器械：GC：6FJR4.0；GW：RunthroughNS；球囊：抽吸导管ExportAP；Ryujin2.0×15mm，支架：GuReater3.0×29mm。

手术过程（二）：送入3.0×29mm支架。

手术过程（三）：

手术总结：

PCI术后及随访

术后给药情况：予替罗非班持续泵入36h；低分子肝素皮下注射5d；阿司匹林mg，每日1次口服；替格瑞洛90mg，每日2次口服。

出院心电图：

术后随访结果：术后一个月回访，随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及其解决方案：

病变特点：患者为二次心梗。2年前冠脉造影示右冠CTO长病变，操控Pilot导丝成功通过右冠闭塞病变处并送抵右冠远端真腔，球囊扩张后于右冠闭塞处串联植入3枚药物洗脱支架（Resolute2.5×30mm；2.75×30mm；3.0×12mm）。术后患者坚持口服双联抗血小板治疗，未再发作胸闷、胸痛症状。本次患者因急性下后壁再梗入院，急诊冠脉造影示右冠中段原支架植入部位%闭塞，局部可见血栓影，远端血流TIMI0级。根据ARC支架内血栓形成定义，考虑患者为确定的（definite）支架内血栓；支架内血栓形成为术后2年，定义为晚晚期支架内血栓形成。

解决方案：工作导丝成功通过血栓部位并送抵远端血管真腔后，使用了血栓抽吸导管，自血栓病变近端至远端，反复多次负压抽吸，抽出大量红色条索状血栓。经指引导管注入替罗非班2次，共15ml。术中尽量减少造影次数和造影剂用量，血栓抽吸后，于右冠中段直接植入药物洗脱支架1枚，高压力释放，尽量不使用后扩张技术，操作力求简单迅速，以减少慢血流和无复流的发生。

围手术期管理：患者二次心梗入院，考虑急性支架内血栓形成，术前应用抗血小板药物负荷剂量，要求起效迅速、作用完全、充分抑制血小板，首选替格瑞洛，本药30min起效，中位达峰时间1.5h，与阿司匹林联合应用，术前充分抑制血小板活性，术中以替罗非班分次冠脉内注入，术后静脉持续泵入维持36h，减少术中血栓负荷。术后以替格瑞洛替换氯吡格雷，长期口服，强化抗血小板治疗。

证据引用：据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》：对于NSTE-ACS和STEMI患者，建议首选替格瑞洛，次选氯吡格雷。同时，PLATO研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能降低确定的支架血栓达33%，西丹麦心脏注册研究中，相较于氯吡格雷，替格瑞洛使用1年确定的支架血栓，相对风险降低69%。《替格瑞洛临床应用中国专家共识（）》：替格瑞洛适用于STEMI、NSTE-ACS、拟行CABG的ACS患者以及ACS特殊人群（血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病及复杂冠脉病变等）。

个人用药经验及心得回顾：1）患者2年前右冠CTO病变，病变较长，串联植入多枚支架，均为支架内血栓形成和再狭窄的高危因素，复习患者2年前介入影像资料发现：右冠中段植入Resolute2.75×30mm支架，选择支架的直径偏小，如能在球囊扩张后，支架植入前后使用IVUS/OCT等腔内影像指导支架的选择和植入，并使用高压球囊充分后扩张，避免支架膨胀不全和贴壁不良，可能会减少或避免术后血栓事件的发生。2）患者第一次PCI术后，仍坚持长期大量吸烟及高胆固醇饮食，未积极控制冠心病的危险因素，可能也是患者预后不良的原因之一。因此，积极强化冠心病的二级预防，对改善患者远期预后极其重要。3）患者第一次PCI术后，坚持长期阿司匹林和氯吡格雷的双抗治疗，但未监测血栓弹力图、双抗药物抵抗及双抗药物基因监测，是否存在药物抵抗尚未清楚。患者在第二次急诊PCI后，右冠局部植入多层药物洗脱支架，以替格瑞洛替换氯吡格雷，强化抗血小板治疗，以期降低患者再次发生支架内血栓的风险。

病区抗血小板药物使用情况：1）应用数量40例；2）应用人群：复杂冠脉病变、多支架、合并糖尿病、CKD等ACS人群。

医师介绍

薛增明，医学博士，医院心内一科副主任，副主任医师。专业方向为冠心病，尤其擅长冠心病支架植入术和各种急危重症心脏病的抢救。第三届廊坊市青联委员，第八届廊坊市青年科技奖获得者。入选年度河北省“三三三人才工程”第三层次人才，河北省优秀志愿者，获年度河北省青年科技奖提名奖。中国医师协会中西医结合分会心衰专业委员会委员，河北省医师协会心血管内科医师分会青年委员，河北省医师协会心脏重症分会青年委员，廊坊市心血管病学分会委员兼学术秘书。作为第一主研人主持“血运重建对冠心病合并心力衰竭患者预后影响的临床研究”年5月获廊坊市科技进步一等奖1项。目前在研课题2项，其中河北省卫计委课题立项1项，廊坊市科技局课题立项1项，获国家知识产权局实用新型专利1项。曾在日本丰桥心脏中心、医院、医院等地研修复杂冠心病介入治疗和血管内超声技术。共发表学术论文10余篇，其中SCI收录2篇，中华级期刊1篇。

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