心血管科日记急性心肌梗死和重症心肌炎
文章摘自《心血管科医师日记与点评》
临床讨论：急性心肌梗死和重症心肌炎的鉴别
孟新科刘凯东余海波刘光辉
年9月29日晴
刘光辉：近期在临床工作中遇到几例重症心肌炎患者，发病凶险，常有梗死样ST段抬高、病理性Q波形成以及心肌损伤标记物阳性等表现，同时由于思维习惯和临床视野所限，临床医师常常误诊为急性心肌梗死。现就这两种疾病的鉴别诊断，请大家各抒己见。
刘凯东：急性重症心肌炎的心电图改变酷似急性心肌梗死，临床医生很容易误诊，从而给予再灌注治疗。两病的鉴别诊断富有挑战性，如果不能鉴别，由于血管再灌注的时间紧迫，故可行溶栓或急诊冠脉造影处理。
孟新科：暴发型重症心肌炎与急性心肌梗死在临床上易混淆的原因为：①两者都是急性起病，进展迅速，表现为严重心肌损害，有心肌酶学和特异性损伤标志物明显异常；心电图表现为心肌广泛缺血、损伤的基础上伴局灶性心肌坏死，某些导联表现为ST段明显弓背向上抬高、严重心律失常、QRS波群宽大畸形等，导致单从心电图上难以鉴别。②患者病史不清楚或询问不确切，对发病过程模糊不清，无法从病史上为鉴别诊断提供依据。③更具有迷惑性的是不少重症心肌炎的心脏彩超也显示心脏呈节段性收缩功能降低或局灶性损伤改变。④有时患者年龄处于冠心病改高危为的临界状态，特别是今年发现冠心病年龄大大提前或一些特殊形式的急性心肌梗死，如创伤后、过敏、动脉炎、血液系统疾病、药物性因素等导致的心肌梗死，常使大家对心肌梗死产生高度的警惕性和敏感性。
伤，无法鉴别是心肌炎还是心肌梗死时，应详细询问病史，近期和远期的既往病史我认为这两种疾病的鉴别应注意以下几点：①病史非常重要。暴发型重症心肌炎和其他病毒性心肌炎一样，也有病毒感染的基础，只是可能病毒的类型、病程的缓急和表现形式不一样而已。暴发型重症心肌炎一般在发病前1~4天有各种各样感染的征象，包括上呼吸道感染样症状、腹泻或其他感染表现；而心肌梗死往往突然发病，病前数小时可有胸闷，或只在做心电图时才可发现。注意某些老年人心肌梗死就诊时的主诉往往也有发热、牙痛、颈肩痛或腹泻，但这些症状一般与胸闷同时出现。②年龄因素要慎重考虑。尽管15岁也可发作急性心肌梗死，但总的来说，暴发型重症心肌炎主要见于年轻人，特别是那些平素身体素质较好的人易发。因暴发型重症心肌炎与自身免疫异常有关，身体状况越好，变态反应越强烈，损害越重。对年轻人发生的心肌梗死由冠心病或冠状动脉粥样硬化引起的较罕见，主要由以下原因导致：创伤后血栓形成、血管内膜损伤；血液病血液处于高凝状态、肿瘤的癌栓、动脉炎或其他风湿类疾病对血管内膜的损伤导致的血栓形成、某些药物或生理状态异常改变（如妊娠）等。因此，如年轻人发生心肌损有助于诊断。此时，须寻找有无特殊原因引起心肌梗死的情况，没有则更支持心肌炎的诊断。③心脏核素扫描可能在形态学方面鉴别价值较大。④病毒学检查、其他病原微生物检查结果或相应免疫指标有助于明确诊断。⑤患者存在的基础疾病有助于鉴别一些特殊形式的心肌梗死或心肌炎，如风湿性疾病、尿毒症、血液病、肿瘤、哮喘、慢性特定药物服用者等。
余海波：事物的发生发展是有一定规律可循的，在临床工作中只要把握一些细节之处，就有助于这两种疾病的鉴别。心肌炎和心肌梗死的发病机制与病理生理学上有本质区别，对心肌梗死在一定的时间窗内有效的给予再灌注治疗，可以在很大程度上降低病死率，并改善患者的预后。医院，也可考虑行急诊PCI术再灌注治疗，若冠脉造影显示有明确的冠脉病变，就可证实心肌梗死的诊断，从而进行PCI术；若冠脉造影无异常，或冠脉病变与心电图的急性损伤表现不符，就不需要行PCI，同时也可否定心肌梗死的诊断，反向验证了心肌炎的诊断。冠脉造影一般不会影响病毒性心肌炎的预后。
⑴对这两种疾病的鉴别，要从多角度和动脉的眼光来分析。重症心肌炎多伴有感染的诱发因素，如有的患者以上呼吸道感染或腹泻为首发症状就诊，而临床医师常常忽略这一点，并缺乏对病史的仔细询问。急性心肌梗死多有重体力活动，情绪过分激动、血压升高或排便用力等诱因，且急性心肌梗死患者多伴有冠心病的危险因素。
⑵从发病缓急来看，重症心肌炎多进展缓慢，有的隐匿起病，一但出现心脏症状，多进展迅速。而急性心肌梗死病程初即起病急骤，病情凶险，且胸痛症状较典型，当然这些特显也不是硬性指标，故临床医生应慎重对待。
⑶鉴别诊断时，心肌损伤标记物都可明显升高，因此缺乏特异性。这时应注意对心电图的动态观察，急性心肌梗死的心电图多有定位特征，且动态比较心电图更具有诊断价值。
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