直肠癌合并心肌梗死辅助化疗一例报道

作者：马玉洁1陈冬娜1刘娜1孙永琨2

作者单位：北京医院1；国家癌症中心/中国医学科学院北医院内科2

分析结直肠癌的发病及治疗，尤其是针对直肠癌术后合并有基础疾病，特别是合并有心肌梗死的患者，化疗方案的选择尤其重要。本例直肠癌术后IIIC期的患者合并有心肌梗死，在治疗上选用联合雷替曲塞的方案，治疗过程顺利，心脏疾病稳定。本文就此例患者的治疗过程分享如下。

诊疗背景

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率占常见恶性肿瘤的第4位，中位发病年龄在45岁左右。我国直肠癌较多见，约占大肠癌的60~75%，目前随着人民生活习惯及饮食结构的改变，发病率呈逐年上升的趋势，严重威胁着人民的健康。

手术治疗仍是结直肠癌最有效的方法之一，但术后仍有20~40%的患者出现复发，因此术后根据肿瘤的分期选用合适的治疗方案显得尤为重要。

针对合并有基础疾病的患者，方案的选择更需要慎重。奥沙利铂、5-FU以及5-FU衍生物卡培他滨是常用于结直肠癌辅助化疗的药物。但氟尿嘧啶类药物有心脏毒性，对于不适合应用5-FU类药物的患者，可用雷替曲塞替代。

医院内9（二）病区收治的一例直肠癌术后合并有心肌梗死的患者，给予全身化疗及局部放疗，整个治疗过程中心脏疾病稳定，肿瘤无复发，目前生存，现报告如下。

病历资料

患者男性，59岁，年2月无明显原因出现大便表面带血，大便次数增多，每日可达10余次，便条变细，伴肛门坠胀感，无里急后重，无腹痛、腹胀，无发热。

初步检查

年4月8日就医院行结肠镜检查示：直肠距肛门2cm处近肛门口见一环形管腔1/2周溃疡型病变，大小约3cm×2cm，底覆污苔，周围粘膜唇样隆起，质脆，弹性差。病理诊断：直肠低分化腺癌。

年4月16日就诊中医院行腹部核磁检查示：1.直肠下段距肛门约4.5cm直肠后壁为主可见肠壁不均匀增厚，最厚处约1.0cm，侵犯肠腔约1/2周，肠腔略狭窄，增强扫描不均匀较明显强化。2.肠周系膜内可见多发结节，大者直径约0.6cm，左侧闭孔区可见一短径约0.7cm小淋巴结。

年4月24日中医院复阅外院病理示：直肠低分化腺癌。

手术治疗

年4月27日外科全麻下行腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术。

术后病理示：直肠局限溃疡型低分化腺癌，可见大量脉管瘤栓及神经侵犯。肿瘤侵及肠周脂肪，累及齿状线。上、下切缘及环周边缘未见癌。大体所见浆膜皱缩区镜下为一癌结节。淋巴结转移癌23/28（肠系膜淋巴结9/9，肠壁淋巴结14/19），另见多枚癌结节。

pTNM分期：pT3N2b（M0）。

免疫组化结果：BRAF-VE(+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，AE1/AE3(3+)，CD56(-)，CgA(-)，ki-67(70%)，S(-)，SSTR2(-)，Syn(-)。术后恢复可。

结合患者病史、影像检查及术后病理诊断为：P直肠局限溃疡型低分化腺癌术后（T3N2bM0IIIC期），淋巴结转移23/28。

患者既往于年12月患心肌梗死，对症治疗好转。

患者术后2医院拟行全身化疗时，行心电图检查提示心肌梗死，但患者无心肌梗死症状，建议心内科就诊。

医院，给予对症治疗，心电图检查好转。年6月5日患者复查心电图示：心率67次/分，陈旧性心梗（前壁），电轴左偏，异常心电图。超声心动提示：左室射血分数在正常范围。心肌酶谱检查正常范围。

术后治疗

患者入院行全身化疗，化疗前行腹盆CT检查未见明确肿瘤复发。

于年6月11日至年1月23日化疗8周期，具体用药：奥沙利铂mgd1+雷替曲塞4mgd2（该方案14天为一周期）。

期间于年10月至年11月行直肠放疗25次，放疗同时给予雷替曲塞化疗2次，期间出现II度胃肠反应，II度骨髓抑制，耐受可。

患者化放疗后，每3月一次定期复查，未见肿瘤复发，心肌梗死病情稳定，至今存活。

讨论

氟尿嘧啶（5-FU）是治疗结直肠癌较常用的基本化疗药物，属于抗代谢类的抗肿瘤药物，是嘧啶类的氟化物，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的合成。联合亚叶酸钙可增加5-FU的抗癌作用。但在临床上5-FU的不良反应（如静脉炎、黏膜炎、溃疡、腹泻、心脏毒性等等）也很常见，特别是心脏方面的毒性，越来越受







































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