THELANCET心脏手术围术期心
做手术也要选良辰吉日？发表于《柳叶刀》的这篇文章告诉你，心脏手术围术期心肌损伤与手术时间有关：与早上手术相比，下午手术可能提供更好的围手术期心肌保护，并可改善患者预后。其分子机制究竟和什么有关？
研究背景
体外循环心脏手术与心肌缺血再灌注有关。随之而来的围手术期心肌损伤与不良的临床转归相关，如左心室收缩功能障碍、心力衰竭等。尽管出现了跨主动脉瓣置入术等导管介入治疗，接受心脏手术的高危患者数量仍在大幅增加。因此，必须探索新的心脏保护策略。
心血管疾病常常表现出昼夜节律变化，如ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的发生率早上高于晚上。尽管对昼夜节律基因敲除突变小鼠的研究表明，小鼠存在导致心肌缺血再灌注耐受性统计学差异的生物节律，但人类是否也存在这种节律仍需探索。
研究目的
评估心肌缺血-再灌注的耐受性是否随主动脉瓣置换手术时间(上午vs下午)的不同而有所不同，并阐明其分子机制。
研究方法
①前瞻性单中心队列研究：研究严重主动脉瓣狭窄和左心室射血分数＞50%的患者在上午或下午接受主动脉瓣置换术后，主要不良心血管事件发生率。患者按倾向评分配对。
②随机对照研究：患者通过随机分组(1:1)，在上午或下午进行主动脉瓣置换手术，评估患者围手术期的心肌损伤和心肌样本。
③在体外缺氧-再充氧模型中对人类和啮齿动物的心肌进行了评估，并对随机患者的心肌样本进行了转录组学分析，以确定所涉及的信号通路。
入选标准：医院心血管外科在年1月1日至年12月31日期间所有患有严重主动脉瓣狭窄和左心室射血分数50%，并行主动脉瓣置换术(有或没有冠状动脉搭桥)的患者。
排除标准：患有其他显著的瓣膜病，既往心脏手术的病史，或先天性心脏病糖尿病患者或肾功能不全(血清肌酐水平μM)。
研究结果
①队列研究：
在年1月1日至年12月31日期间，医院接受主动脉瓣置换术共例患者，其中，符合条件者例在上午进行手术，下午有例。根据倾向评分匹配(平均评分差距0.07)，对患者具有类似的术前和术中特征(表1)。在手术完成后续天,主要心脏不良事件的发生率下午组低于早上组(P=0.)。
这一发现提示，每11名(95%CI7-30)在下午进行心脏手术的患者中有一起重大的心脏不良事件被预防(图1,表2)。值得注意的是,下午手术的患者围手术期心肌梗死和急性心力衰竭发病率下降(图1,表2)。
表例患者的基线特征及术中事件
表例患者术后天随访后发生的心血管事件
图1主动脉瓣置换术后的心血管事件发生率
②随机对照研究：
在随机研究中，88名患者被随机安排在上午(n=44)或下午(n=44)进行单独的主动脉瓣置换手术(表3)。下午组术后心肌肌钙蛋白平均值为ng/L(95%CI-)，显著低于上午组ng/L(95%CI-)，下午：上午比值为0.79(95%CI0.68-0.93，P=0.)(表4,5)。
表例患者的基线特征和术中数据
表例患者术后至出院前发生的心血管事件
表5对88例患者围手术期心肌损伤进行多变量分析
③对上午(n=14)和下午(n=16)患者的心房心肌样本缺氧-再氧合处理后的收缩恢复情况研究表明，下午组明显优于上午组(图2)。
图2心房心肌样本缺氧-再氧合处理后的收缩恢复情况
④转录组学分析：
分析表明，个基因的表达在一天的时间内被调控；这些基因在统计学上显示出上午和下午的表达相对差异(图3)。其中，与心肌的生理调节基因表达相关的，核受体和转录阻蛋白Rev-Erbα及其目标基因BMAL1/ARNTL具有随时间的表达变化：下午当RevErbα水平较低时，BMAL1/ARNTL被突出表达(图4)，人心肌缺氧-复氧耐受性因此提高。
图3个基因上午和下午表达相对差异
图4Rev-Erbα等相关基因表达随手术时间的变化
研究结论
本研究结果具有临床意义：下午行主动脉瓣置换术的患者较上午手术表现出较低的围手术期心肌损伤和术后发病率。通过心脏活检转录组学分析鉴定昼夜节律基因，其中Rev-Erbα的表达在早晨达到最高峰。在小鼠中，对Rev-Erbα基因进行缺失或拮抗剂处理，通过涉及改变再灌注调节剂CDKN1a/p21表达的机制，可防止缺血再灌注心肌损伤。
尽管单中心研究能够避免由于围手术期病人管理而导致的诸多混杂因素(例如，麻醉药物和心脏停搏液的变异)，但是，本研究仍需在多中心研究中进行验证。随机对照研究的目的是通过测量肌钙蛋白来评估手术时间对手术期间心肌损伤的影响。此外，本研究排除糖尿病和肾功能不全的患者，而这些患者代表了心血管高风险的人群，因此，有必要对这些患者进行进一步研究。
DavidM,XavierM,etal.DaytimevariationofperioperativemyocardialinjuryincardiacsurgeryanditspreventionbyRev-Erbαantagonism:asingle-centrepropensity-matchedcohortstudyandaandomisedstudy[J].TheLancet,S-(17)-3.
编译：徐铮昊、王小溪校对：安妮
END
历史热文
β受体阻滞剂相关的围术期风险
机器人子宫切除术
机器人肾切除术
瞳孔扩张与催眠深度
术前加温治疗
小儿心脏手术镇痛
羊水栓塞
转载请注明：http://www.ldnhv.com/ystj/9231.html
- 上一篇文章： 心希望快讯
- 下一篇文章： 不注意这些,年纪轻轻就可能心梗猝死
