王振涛教授医案精选扩张型心肌病心
案例一：王××，男，54岁，周口人，退休。对红霉素过敏。年4月13日初诊。主诉：胸闷、气短2年余，加重3天。2年前患者出现胸闷、气短，活动后加重。医院住院治疗，查心脏彩超示：左室舒张末内径82mm，LVEF：33%，FS16%，E/A1，二尖瓣中度返流，左室壁弥漫性减弱，诊断为“扩张型心肌病”，经治疗，症状稍有缓解，出院后间断服用地高辛片、螺内酯片、拜阿司匹林片等药物，上述症状仍时有发作。3天前，患者劳累后，胸闷、气短症状加重，为求进一步系统诊治而来诊。症见：胸闷，气短，乏力，纳可，眠一般，二便尚可。舌质淡红，苔薄白腻，脉沉细。既往体健，否认其他病史。BP：/70mmHg，HR：86次/分，听诊：心律齐，心尖部、二尖瓣听诊区可闻及SMIII/6级吹风样杂音。心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞。
中医诊断：心衰病（气阴两虚，瘀水互结）
治则：益气养阴，活血利水
处方：党参30g，生黄芪30g，生白术15g，茯苓15g，麦冬15g，丹参24g，红花10g，泽兰15g，泽泻24g，益母草15g，老茶树根45g，回心草15g，五爪龙20g，隔山消15g，车前子20g，葶苈子24g，甘草6g，20剂，水煎服。
年5月4日二诊：诉服用上述药物后症状有所缓解，未诉其他不适。纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP：/65mmHg，HR：77次/分，心律齐。
处理：继服上方20剂，暂不调整。
年5月25日三诊：诉服上药后胸闷、气短症状减轻，劳累或上楼时偶觉上述症状明显，无夜间呼吸困难，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白腻，脉沉细。BP：80/60mmHg，HR：78次/分，心律齐。
处理：守5月4日方生黄芪改为60g，加升麻12g，柴胡10g，桔梗10g，车前子改为30g，20剂，水煎服。
年6月12日四诊：诉胸闷、气短症状明显好转，活动时仍易发不适，偶有头晕，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白腻，脉沉细。BP：90/60mmHg，HR：76次/分，心律齐。
处理：守5月25日方生黄芪加至90g30剂，水煎服。
年7月13日五诊：诉服药后症状好转，走路时偶觉头晕，上午明显，口唇干，起泡，劳累时有气短，纳眠可，二便调。舌质红，尖红甚，苔薄白，脉沉细。BP：90/68mmHg，HR：86次/分，心律齐。
处理：守6月12日方生黄芪加g，加知母15g，生石膏24g（外包），生白术改为炒白术30g，柴胡改为6g30剂，水煎服
年8月10日六诊：诉上述症状好转，偶觉气短，口唇干，起泡，纳眠可，二便调。舌质红，苔白腻，脉沉细。BP：98/70mmHg，HR：88次/分，心律齐。
处理：守7月13日方老茶树根改为60g，加赤芍12g，车前子改为15g30剂，水煎服
年9月14日继服上中药5剂（因出差），BP：90/70mmHg
年9月19日七诊：诉服上述中药后症状明显好转，偶有活动剧烈时胸闷、气短。余未诉明显不适，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。BP：/70mmHg，HR:84次/分，心律齐。
处理：守8月10日方生黄芪加至g，去生石膏，升麻改为15g，知母改为24g，柴胡改为10g，五爪龙改为30g，30剂，水煎服。
年10月14日复查心脏彩超，结果回示：左室舒张末内径54mm，LVEF48%，FS38%，E/A1，二尖瓣轻度返流。
按语：本案例根据患者症状及彩超诊断为扩张型心肌病，属中医“心衰病”范畴。王教授认为本病病机多气虚阳虚，但应根据病人的体质等具体情况灵活变通应用。此患者有活动后胸闷、气短、乏力，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉细等，可辨证为气阴两虚，瘀水互结，但仍以气虚较明显。患者有阴虚表现，可能是长期服用利尿剂有关，因利尿药可伤阴津；或久用、过用温燥而伤阴；或血瘀日久化热而导致阴津的损耗，故在方中加入麦冬一味药既可。之所以没用人参等大补之品，而是选用了党参，就是为了防止人参温燥伤阴之弊。党参、白术、茯苓合甘草又组成了四君子汤，重在益气健脾补虚。西医学认为扩张型心肌病的病理改变为心脏间质及血管周围广泛纤维化，累及左心室心内膜下层尤其多见，偶可见较小范围的坏死及细胞浸润，心肌细胞大小差异明显，部分肥大或萎缩。王教授在中医理论基础的指导下，加上对西医学的认识，认为本病病理现象符合中医瘀水互结之证，故在方中既加入了丹参、红花、益母草、老茶树根活血化瘀之品，又加入了泽兰、泽泻、车前子、葶苈子利水之药。中西医合璧，不仅使中医的辨证准确，还使某些隐匿性疾病有证可辨，这也是王教授多年来能够在扩张型心肌病的治疗中有重大突破的一个重要原因。患者复诊时诉症状不断减轻，而无明显低血压、慢心律的现象，总结经验，在于王教授善于对升陷汤及黄芪、五爪龙、升麻等药物的应用。他认为扩张型心肌病西医内科治疗无非是使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂以及改善症状的利尿剂等药物，但大剂量使用这些药物容易引起低血压、慢心率，如不然，又不能缓解患者的心衰症状及缩小心脏，这便产生了矛盾。在结合患者具体情况下，酌情使用升陷汤及加大方中黄芪、五爪龙、升麻等益气升阳药物的用量，便可克服这一矛盾，每每用之，取效颇佳。这也是王教授多年来能够在扩张型心肌病治疗中取得重大突破的另一个重要原因。
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