溶者大成优秀病例演讲大赛获奖病例
一般情况
患者赵某某，男性，76岁。
主因：言语障碍、反应迟钝1天于-03-：30入住我院神经内科。
现病史：入院前1天，患者活动后突发言语障碍及反应迟钝，无胸骨后疼痛及胸闷，无肢体感觉障碍及运动障碍、口角流涎、口眼歪斜，无晕厥及大小便失禁。未在当地诊治，急来我院，门诊行脑部CT示左侧小脑半球软化灶，双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发梗死，边缘模糊，以脑梗死收住神经内科。
既往史：胆囊结石20年；脑梗死病史10年，未遗留明显后遗症；心房颤动病史8年。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
个人史：吸烟史20年，每日3-7支，偶有饮酒。
家族史：无心脑血管病家族史。
入院检查T:36.8℃P72次/分R18次/分BP:/70mmHg，
身高cm，体重70kg
神清，精神差，言语缓慢，口眼无歪斜，可见右侧颈静脉充盈，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿性罗音，心尖搏动位于左侧锁骨中线与第五肋间交界处内侧1.0cm，触诊心尖搏动不规律，叩诊心脏相对浊音界无扩大，听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿，双侧病理征阴性。
辅助检查：
脑部CT（入院时）：左侧小脑半球软化灶，双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发梗死，边缘模糊。
心电图（入院时）：心房颤动，未及显著ST-T异常。
神经内科诊断及治疗脑梗死
心律失常
心房颤动
胆囊结石
陈旧性脑梗死
神经内科给予改善循环、活血化瘀等治疗，患者入院后1小时于休息时突发心前区闷痛，伴出汗，无放射痛，舌下含化硝酸甘油5mg，胸痛持续20分钟不缓解，行心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上型抬高0.1mv-0.2mv,伴T波高尖，急经我科会诊，初步诊断急性下壁心肌梗死，转入我科。
转科后诊疗李遵守副主任医师查房，追问病史，患者入院前3年，日常活动时呼吸困难，经休息后缓解，无胸痛发生。转科后查体可及右肺底部少许湿性啰音。转入后监测血压显示收缩压波动在-mmHg，舒张压波动在60-90mmHg。
辅助检查如下：
血常规：红细胞4.19X/L（正常范围），白细胞7.58X/L（正常范围），血小板X/L（正常范围）；
空腹血糖：6.6mmol/L（轻度升高）;
总胆固醇：4.38mmol/L（正常），甘油三酯：0.82mmol/L（正常范围），高密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L（正常范围）,低密度脂蛋白胆固醇2.03mmol/L（正常范围）；
电解质：血钾3.52mmol/L（正常范围），血钠mmol/L（正常范围）；
肾功能：尿素氮6.4mmol/L(正常范围），肌酐55.8umol/L（正常范围）。
心肌肌钙蛋白：大于30ng/ml(小于0.4ng/ml);
肌酸激酶同工酶：59.6ng/ml(小于4.3ng/ml);
心脏超声：射血分数：56%（正常范围），左心室舒张末期内径51mm（正常），左心房；37mm(扩大），右心房内径41mm（扩大），左室下后壁运动幅度减低，运动不协调；
颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，右侧颈动脉斑块形成。
确诊诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
心律失常
心房颤动
心功能不全
心功能Ⅱ级（NYHA分级）
脑梗死
高血压2级（很高危）
糖代谢紊乱
颈动脉硬化
颈动脉斑块形成（右侧）
陈旧性脑梗死
治疗方案入院后常规给予：
阿司匹林肠溶片mg口服晨空腹1次/日，氯吡格雷片（波立维片）75mg1次/日（早晨饭后）；
硝酸异山梨酯片10mg口服3次/日；
倍他乐克片12.5mg口服2次/日；
缬沙坦胶囊80mg1次/日（早晨）；
阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg1/睡前；
麝香保心丸45mg3次/日；
低分子肝素钠4u皮下注射2/日；
关键治疗：溶栓？PCI?
请李遵守主任查房：
鉴别诊断：
1.急性心力衰竭所致心梗标志物升高，患者存在呼吸困难等心功能不全表现，但本次发病无急性呼吸困难，而且患者出现心电图定位意义的ST段显著抬高和心肌肌钙蛋白显著升高，不支持急性心力衰竭所致心肌梗死标志物升高和心电图变化。
2.心房内血栓栓塞冠脉血管：患者存在心房颤动和心功能不全，容易形成左心房血栓，脱落后可能引起冠脉血栓栓塞，导致急性心肌梗死，但发病率较低，这种情况下溶栓治疗不存在禁忌。
3.脑动脉血栓栓塞？：患者存在心房颤动病史，存在心功能不全临床表现，脑部CT显示双侧侧脑室旁及半卵圆中心梗死，边缘模糊，不除外脑动脉血栓栓塞，给予溶栓治疗不存在禁忌。
4.脑动脉硬化、血栓形成，致脑梗死？：患者存在76岁男性，既往脑梗死病史、本次发生急性心肌梗死、存在糖代谢紊乱等，故不能除外发生脑动脉原位血栓形成可能，溶栓治疗可能导致出血风险增加。
溶栓治疗鉴于患者年龄、房颤等较多出血因素和风险，建议患者入院当日冠脉造影，暂不给予溶栓，必要时PCI，可惜患者及家属拒绝。那么，接下来怎么办才能及时开通冠脉血管呢？患者年龄较大，存在心功能不全、心房颤动、原位脑动脉狭窄性脑梗死可能等临床情况，给予瑞通立或是尿激酶可能增加出血风险，故应给予出血风险评分和急性冠脉综合征危险评分（GRACE评分），综合决定治疗方案
GRACE评分
CRUSADE出血危险评分
患者心血管风险级别高，溶栓获益大，但同时出血风险高，溶栓宜慎重，与家属沟通后最终选择出血风险小的重组尿激酶原（普佑克）溶栓治疗。
溶栓方案：于转入我科后2小时，开始溶栓治疗，用尿激酶原20mg入生理盐水10ml静脉注射3分钟。继之尿激酶原30mg入90ml生理盐水静脉点滴30分钟。同时普通肝素U静脉注射，继之静点以20U/kg.h将APTT维持在50-70s之间。
溶栓后1小时患者胸痛症状大部消失，出现频发室性早搏，心电图ST段回落基线，考虑血管再通，向患者家属交代进一步行冠脉造影，必要时支架植入术，患者及家属表示拒绝，继续药物保守治疗。
溶栓后72小时患者无出血事件发生！
溶栓前
溶栓30min
溶栓1h
溶栓后血凝四项结果显示APTT达标，INR值正常
治疗1周后造影结果，回旋支中远段95%狭窄
讨论1.如果患者急性心梗合并血栓栓塞性脑栓塞，是选择溶栓还是急诊PCI？
2.基于患者目前冠脉造影结果，能否给予行冠脉支架植入开通血管？
总结1.患者存在较多出血危险情况下，应用重组尿激酶原溶栓治疗，未见出血事件发生，而且溶栓再通率并不降低。
2.该病例经冠脉造影证实回旋支中段以远显著弥漫性狭窄，即使发病当时给予急诊冠脉造影，也不一定能够支架植入血运重建，反而增加心血管事件风险，给予重组尿激酶原溶栓不失为一不错的选择。
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