十大要点，掌握最新急性ST段抬高型心梗诊
8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）管理指南，该指南对版指南进行了补充，对以往部分推荐进行了修订，也提出了部分新的定义和概念。
作者丨何金山
来源丨医学界心血管频道
图1：ESCSTEMI指南
图2：版指南和版的区别及部分新的推荐
01
STEMI需在90分钟内进行PCI的概念已深入人心，但何时开始计时是个问题，从出现症状开始计时？从救护车到达现场计时？医院开始计时？在上述的各个情形，都是患者以胸闷、胸痛等症状为导向的就诊过程，未明确急性心肌梗死的诊断，更不用说STEMI，从而并未开启STEMI诊治的绿色通道，要求90分钟内行PCI显然是不合理的。
新版指南明确规定了90分钟的起点为心电图确诊了STEMI，在此后的90分钟内为患者进行再血管化治疗。
02
新版指南剔除了“门球时间”这一模糊的术语，并将首次医疗接触（FMC，firstmedicalcontact）定义为医生、护理人员首次对患者进行心电图检查和解读的时间点。
和以往的患者就诊即开始计时，发生FMC后开始计时，显然和90分钟起点的新定义更加吻合。同时当前STEMI院前急救也在广泛开展，所以“门”的定义愈发模糊，难以统一。
03
新版指南推荐，从诊断STEMI到接受溶栓治疗的最大延迟为10分钟，相比版指南的30分钟明显缩短，工作在临床一线的笔者表示，指南指南，越指越难！
04
新版指南推荐除了对梗死相关动脉进行关于，直接或在出院前对非梗死动脉进行干预以达到完全再血管化治疗。版指南推荐不完全再血管化治疗，只干预梗死相关动脉。
05
新版指南推荐药物涂层支架（DES）优于金属裸支架（BMS），桡动脉入路优于股动脉入路。除特殊病例外，新版指南不推荐常规血栓抽吸治疗。也不推荐延迟介入治疗。
06
在抗凝治疗方面，新版指南推荐部分出血风险低、栓塞风险高的患者双联抗血小板治疗时间可长于12小时；新版指南对比伐卢定的推荐等级由I降为IIa，对依诺肝素等推荐等级由IIb升为IIa。对部分未服用P2Y12受体抑制剂的患者，新版指南提出可应用坎格瑞洛。
对于高胆固醇血症最大剂量他汀仍不能达标的患者，推荐加用其他降脂药物，毕竟，达标才是硬道理，但需密切监测药物副作用。
07
新版指南对溶栓治疗替奈普酶（TNK-tPA）的剂量重新推荐：≥75岁的患者剂量减半，而不是版的所有患者均一剂量。
08
新版指南推荐，患者新发左束支和右束支，临床症状符合急性心肌梗死表现，也有启动紧急血管造影的指证。
09
新版指南推荐STEMI患者早期出院（48-72h），版指南推荐为72h；新版指南推荐考虑应用复方制剂增加患者的依从性；新版指南推荐起始吸氧的标准由SaO%降为90%，但吸氧治疗仍为I类推荐。
10
新版指南利用单独的章节介绍了非冠脉阻塞性冠脉病变（MINOCA），这类患者占到拟诊为STEMI患者的14%左右，基础病因各异，需要和STEMI不同的个体化治疗。
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