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病例总结

·病变特点及其解决方案：

　　ICD适应证讨论：心脏性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）是由各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后1小时内。它是心血管疾病的主要死亡原因，也是威胁人类生命的一大问题。SCD事件大多发生在院外，抢救成功率极低，西方发达国家仅为5%，在中国不到1%，因此对于SCD的高危人群进行积极的预防有重要的意义。已有充分证据表明预防SCD最有效的措施为应用植入型心律转复除颤器ICD。

·证据引用：

　　多个ICD二级预防临床试验（AVID、CIDS、CASH）荟萃分析结果表明：对于心脏骤停和有血流动力学障碍的室速患者，ICD可使心脏性猝死（SCD）的相对危险性降低50%，总病死率下降25%，尤其对于左室射血分数LVEF35%的患者获益更大。

　　该患者有频发室性期前收缩、短阵室性心动过速，伴晕厥、黑矇，符合ICD二级预防。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：

　　本例患者年龄73岁，基础心脏病为扩张型心肌病，NYHAⅡ-Ⅲ，慢性阻塞性肺病急性加重期，针对该患者，为其选择单线圈除颤电极导线。

　　目前使用的除颤电极有两种：（1）单线圈除颤电极和双线圈除颤电极。单线圈除颤电极其结构在右室电极的远段有一螺旋线圈，放置在右心室。而双线圈除颤电极除电极远段有一除颤线圈外，电极中段也有一除颤线圈即上腔静脉线圈，放置在上腔静脉处。（2）双线圈导线（SVC线圈的存在）的拔除比单线圈面临更大的临床风险：双线圈由于增加了上腔静脉除颤电圈，使得电极表面凹凸不平，除增加了电极的直径以外，其相对粗糙的表面刺激了纤维素在电极表面的附着，使得电极与上腔静脉和心房壁的粘连更加明显，拔除双线圈导线时，上腔静脉的撕裂多是致命的。

　　LickfettL等回顾性分析例ICD植入患者，造影评估静脉阻塞风险。1.共有25%患者发生静脉阻塞；2.单线圈静脉血栓发生率显著低于双线圈患者（8%vs.44%，P=0.）；3.SVC线圈可能导致静脉血管壁硬化重构，并最终导致血栓形成；4.对无或轻度结构性心脏病患者，优先考虑单线圈导线。

　　单线圈除颤导线优势：1.植入成功率高，双除颤线圈使导线的可操纵性下降（尤其是身材矮小患者），是经静脉植入失败的原因之一。2.静脉血栓形成比例低，使拔除或原部位（静脉）再植入导线变得更方便。3.拔除相对容易，相对于绝缘层，组织更容易侵入裸露在外表的金属线圈内是显而易见的事实。

　　单线圈除颤电极的安全性：一项前瞻性、单中心、随机对照试验对单线圈与双线圈除颤导线在DER和DER倍数能量除颤成功率比较的研究结果显示：两组的除颤成功率没有明显差异；单除颤线圈与双除颤线圈的DER平均值分别为8.4±3.7J和8.0±3.6J（P＝0.28）。由此可以看出：线圈除颤导线在除颤能量和最小除颤能量倍数能量的除颤成功率上与双线圈除颤导线没有差异性。

　　新近Aoukar对SCD-HeFT中例植入ICD的患者进行分析，比较单线圈与双线圈的优劣，结果显示两者全因死亡率，心脏性猝死发生率，首次电击有效率及DFT数值等均相近。因此，该研究者认为，双线圈除颤导线并未给患者带来益处，鉴于其可能存在的血栓、拔除困难等弊端，推荐单线圈导线作为ICD植入的常规选择。

·该患者选择腋静脉穿刺下送入ICD除颤电极：

　　腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。腋静脉位置表浅，表面有一层锁胸筋膜，没有神经伴行，解剖位置相对固定，穿刺成功率高，并且误穿腋动脉时容易压迫止血，适用于血管脆性大的老年人，抗凝、抗血小板药物应用患者。

　　腋静脉穿刺进入胸腔的可能性较低，血胸、气胸的风险较低；并且可以避免锁骨下挤压综合征；随着CRT、ICD等起搏技术的成熟及推广，使得静脉内送入电极更多（右心房电极，左室电极，以及更粗的右室除颤电极），由于锁骨下间隙相对狭小，如果穿刺部位靠近胸骨时，电极间摩擦系数加大，使得操作比较困难，腋静脉送入起搏电极操作显得比较方便，腋静脉穿刺的地位逐渐升高。

　　本例患者之前有晕厥史，住院期间有宽QRS非持续性室速，属于SCD的1.5级预防。然而，根据我国心脏性猝死的流行病调查资料，若以13亿人口计算，我国猝死的总人数高达54.4万人／年，幸存者小于1%。因此SCD的一级预防才是我们目前首要做的工作。目前与猝死预防相关的临床研究基本都由欧美国家开展，包括MADIT、MUSTT、MADIT-Ⅱ及SCD-HeFT等研究。这些研究结果均提示，有心脏性猝死高危因素的患者，ICD一级预防能够显著降低死亡率，其效果优于二级预防。

　　通过美国ICD注册数据资料提示，～年期间，共纳入,例ICD患者数据，这些患者当中，75％是初次植入，25％是更换ICD植入，这些植入ICD的患者中，约78％的患者将植入ICD作为一级预防，患者并没有发作室速和室颤，仅仅是患者的LVEF水平低下，植入ICD主要是预防心脏性猝死。

　　年ACCF/AHA/HRS指南，SCD一级预防适应证为：1.心肌梗死后40天，纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF＜35%；2.EF值≤35%，纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级的非缺血性心肌病患者；3.LVEF＜30%，纽约心功能Ⅰ级，心梗后40天，左室功能不良的患者；4.陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。

植入器械：MaximoⅡICD

病史资料（女，73岁，55Kg）

就诊时间：年3月。

主诉：因心悸，心累、气紧症状再次发作，伴头晕、黑矇、全身乏力，黑矇发作十余次，跌倒在地四次入院。

现病史：患者自述入院2年前受凉后开始心悸、心累、气紧、咳嗽，无胸痛、黑矇等，活动后症状明显，休息后可稍减轻，医院就诊，自诉予抗感染药物治疗后缓解，具体诊断不详。一月前，患者因“左眼泪道堵塞”医院就诊，被告知有“心脏病”，开始口服“稳心颗粒、丹参滴丸”治疗。一周前，患者出现反复心悸、头晕、黑矇、全身乏力，视物旋转及站立不稳，黑矇发作十余次，跌倒在地4次，意识丧失或意识模糊状态4～5分钟后自行缓解，曾有轻度跌伤，发作前后无肢体及语言功能障碍，无胸痛、大汗、腹痛。医院就诊，住院治疗期间反复发作心动过速，心率最快“次／分”；心电图示：宽“QRS心动过速”；心脏彩超示：左房室长大；动态心电图示：窦性心率，平均心率64次／分，最小心率47次／分，最大心率次／分，室性早搏次，室上性早搏次，ST-T改变。为进一步系统诊治来我院就诊，门诊以“室速，扩心病”收入。

既往史：“类风湿性关节炎”病史40多年；否认高血压病史；否认饮酒嗜好。

体格检查：血压/95mmHg，心率80次／分，双肺呼吸音清，心脏相对浊音界扩大，心律不齐，S1及S2正常，A2P2，未闻及S3及S4，无额外心音，肝脾肋下未及，双侧足背轻度浮肿。

心电图：窦性心律。

术前动态心电图：

超声心电图：左室增大，收缩功能重度降低，限制性舒张功能降低。左房增大；二尖瓣退变伴轻度关闭不全。主动脉硬化，主动脉瓣退变伴轻度关闭不全。微量心包积液。

实验室检查：NT-ProBNP.8pg/mL。

心功能分级：Ⅱ-Ⅲ。

冠状动脉造影：

初步诊断

入院诊断：1.室性心动过速、心源性晕厥；2.扩张性心肌病，心功能Ⅱ-Ⅲ级。

危险评估：患者情况危重，恶性心律失常、心脏骤停及猝死风险高，心功能状态亦有恶化可能。

诊疗策略：入院后给予防治室性心律失常、纠正心衰等治疗，症状缓解。行冠状动脉造影检查提示：前降支硬化，狭窄30%。确定诊断为：扩张性心肌病、自发持续性室速、心源性晕厥。决定植入心律转复除颤器（ICD，型号MaximoⅡDDRG，美敦力公司），除颤电极选用美敦力单线圈右室除颤电极。

选用该策略器械理由：该患者扩心病、LVEF显著降低、有频发室性期前收缩、自发持续性室性心动过速，伴黑矇、晕厥，应该植入ICD进行二级预防。多个ICD二级预防临床试验（AVID、CIDS、CASH）荟萃分析结果表明：对于心脏骤停和有血流动力学障碍的室速患者，ICD可使心脏性猝死（SCD）的相对危险性降低50%，总病死率下降25%，尤其对于左室射血分数LVEF35%的患者获益更大。

手术过程

手术时间：入院后10天。

手术过程（一）：穿刺左侧腋静脉，经腋静脉植入导引钢丝、鞘管及电极。

手术过程（二）：经腋静脉植入心室单线圈除颤电极（电极），心室电极位置：右室中低位室间隔部；植入心房主动电极5，心房电极位置：右房前侧壁。

导线电学参数

左侧位透视

术后电学治疗管理与随访

诊断、识别、治疗参数：查看患者室性心动过速发作频率为次／分，伴有头晕、黑矇等血流动力学改变。ICD的VF治疗设置为充电期间ATP治疗（ATPduringCharging），同时仍保留FVT区，增加了VF无痛化治疗的机会，减少了患者误放电的几率。

术后管理和随访：

患者自身房室结传导良好，ICD以MVP模式工作（AAI-DDD），AP10.4%，VP0.1%，减少了不必要的右室起搏。监测到73个VT-NS，1个FVT事件（持续11秒），1个VT事件（持续12秒），均由ATP无痛治疗成功转复。

VT事件详细治疗记录如下：

判断：治疗恰当、有效。

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

唐艺加，医学硕士，医院心血管内科主治医师。年重庆医科大学心血管内科硕士研究生（研究方向：心血管介入诊疗）毕业。对心血管疾病诊治有丰富的临床经验；擅长各种心律失常及心衰的药物及介入诊疗。作为主研者或研究者从事了多项国家级、省级科研项目。现为四川省医学会心电生理和起搏专业委员会秘书、青年委员。

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