心脏康复面对高龄高危急性心肌梗死患

心脏康复是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分。在临床上心梗患者经过成功血运重建和心脏康复管理，使患者在生理、心理、社会功能都恢复到最优状态。但是对于高危高龄重症心梗后的康复，由于年龄、多脏器病变、全身功能衰退等原因，导致心脏康复风险、难度成倍增加，目前国内对类似患者的康复经验不足。下面我们分享的一例高龄重症心肌梗死患者的康复治疗方案，全面呈现了心脏康复的各个干预环节。来自温州的康复团队，由医师、治疗师、护士组成的治疗队伍，医院心脏康复培训基地老师的指导下，全程参与、全面管理，成功康复出院的一个案例。病史年2月3日，离过年还有4天，83岁的邵大爷胸闷5天，医院平湖分院就医，医生怀疑是突发心梗，紧急转至总院治疗。经检查确诊，邵大爷患有急性心肌梗死，心源性休克，急性左心衰，供应心脏的三支血管均发生病变，左主干、右冠状动脉95%狭窄，心脏射血分数仅10%。加之83岁高龄，无论是进行冠状动脉再成形术还是冠状动脉搭桥术，都极易出现恶性心律失常、心脏骤停、麻醉意外等各种突发情况。种种不利因素，使得邵大爷面临着极高的手术风险，命悬一线。医生和患者家属经过充分讨论后，决定放手一搏，医院医学科及心血管内科专家全面评估邵大爷的病情，拟定最优治疗方案，决定在ECMO（体外膜肺氧合）保驾下为患者进行PCI（支架）手术，经过ICU团队5天5夜通力合作，成功脱离ECMO，转入CCU(心内科监护病房)继续治疗，心脏康复科治疗团队同步介入。辅助检查心脏超声:提示:静息状态下室壁运动差，尤以室间隔明显。左心系统及右房增大二、三尖瓣轻中度返流左心收缩功能下降射血分数:20-25%冠脉造影：左主干95%狭窄，前降支近段75%钙化病变，回旋支近段80%钙化病变，右冠近段95%狭窄。诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死PCI术后心源性休克心律失常病窦综合征心房颤动心脏起搏器植入术后高血压病治疗药物治疗阿司匹林mgqd波利维75mgqd立普妥20mgqn雷米普利2.5mgqd地高辛0.mgqd安体舒通20mgqd速尿20mgqd美托洛尔缓释片47.5mgqdPCI术（年2月5日）在全麻下予ECMO支持下行介入治疗，于右冠支植入支架3枚，左主干-回旋支植入支架1枚术后右冠、左主干、回旋支、前降支TIMI血流3级。手术过程顺利，ECMO支持下转ICU进一步治疗。全麻下左侧股动脉修补术+右侧股静脉修补术。2月13日，撤掉ECMO及呼吸机后转入心内科。心脏康复心脏康复(2月18日，术后13天开始介入)

每位患者在进入心脏康复计划之前，都必须经过康复团队的专业评估，包括病史、心肺功能、生化评估、心理、营养、生活方式、经济条件、文化水平、甚至家庭社会支持等均需要规范充分评估。所有康复计划均建立在全面评估的基础上，并根据康复进展定期评估。

康复前一般状况评估生命体征平稳（体温正常、呼吸平稳，偶有咳嗽咳痰，心律为房颤，心室率60-75bpm，血压正常）血脂达标：1.27mmol/L血糖正常尿酸正常范围：μmol/L肌钙蛋白正常心超示射血分数43%（2.17）一、运动处方1.1

康复前评估（第一周）

主要功能障碍

心功能减退

ADL评分（日常生活能力量表）大部分依赖（15分）

行走受限

肌力及全身耐力减退

社会参与受限

心理因素

1.2第一周康复计划1.肌力训练：提高上肢肱二头肌、肱三头肌肌力达到3级，下肢肌力股四头肌，髂腰肌，臀大肌，臀中肌达到3级.2.预防并发症（下肢深静脉血栓，肺部感染等），增加踝泵训练，呼吸训练。3.体位的改变（卧位----坐位）。4.康复宣教：告诉患者及家属康复的重要性，让家属积极的加入，并把康复治疗的内容教会家属，让家属起到监督的作用。5.提高ADL能力（着重修饰，进食等方面）6.学会疲劳程度自评2.1

第二周康复评估

2.2第二周康复计划1.肌力训练：提高下肢肌力至3级的训练2.训练坐位平衡至3级3.坐----站的训练（辅助）4.呼吸训练（卧位----坐位）

5.提高ADL能力（着重用厕、转移等方面）

3.1第三周康复评估3.2第三周康复计划1.肌力训练：提高下肢肌力至4级的训练（抗小部分阻力）2.训练坐位平衡至3级。3.站位平衡训练（静态----自动态平衡）4.站位呼吸训练5.短距离步行的训练6.重心的转移7.提高ADL能力（着重步行，用厕等方面）4.1

第四周康复评估

4.2第四周康复计划1.肌力训练：提高下肢肌力至4级为目标（体质较差，肌力恢复较慢）2.站位平衡训练（自动态----他动态平衡）3.站位呼吸训练4.步行的训练

5.提高ADL能力（着重步行，用厕等方面）

5.1

第五周康复评估

5.2第五周康复计划运动处方运动状态：心电监护下，一对一的训练运动方式：下功率车等运动靶心率：80次/分（基础心率+20）运动时间：每次15分钟。热身期3min锻炼期：10min恢复期2min运动频率：每天1次自觉疲劳程度：12~14级既自觉有稍累或累的感觉注意事项：a.运动中出现有胸闷、胸痛、头晕乏力、脸色苍白、下肢酸软、疼痛等应停止运动。随身携带速效救心丸或硝酸甘油。如有胸闷、胸痛等不适舌下含服速效救心丸或硝酸甘油。必要时联系医生。b.运动前后测量血压运动运动中持续心电监护。（不建议空腹运动）c.根据患者体能一次运动课可分几次完成。以患者自身疲劳程度为准。（运动中达到微微出汗为宜）

康复第1-5周ADL评分汇总

二、药物处方氢氯吡格雷片(波立维)75mgQd阿托伐他汀钙(立普妥)20mgQn螺内酯片(安体疏通)20mgQd阿司匹林片(拜阿司匹林片)mgQd雷米普利片(瑞泰)5mgQd地高辛片(可力)0.25mgQd三、心理处方焦虑自评量表：45.7分无焦虑症状抑郁自评量表：38分无抑郁症状睡眠质量指数：9分睡眠较多方面问题（第1周），之后好转，睡眠安。患者对疾病的康复存在一定程度的担忧，但心态良好，无明显焦虑抑郁情绪，积极配合治疗，依从性较好，建议康复过程中给予支持性的心理治疗，解释、鼓励、肯定等。四、戒烟处方无烟酒史、血压控制良好，继续保持良好习惯。五、营养处方发病初期1.能量不宜过高，给予～kcal/d，总容量0～1ml2.可进食米汤、藕粉、去油肉汤、淡茶水、温果汁、菜汁、蜂蜜水等流质；3.避免胀气或带刺激性的食物，如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡；4.少量多餐，分5或6次喂食好转期1.病情好转后可选用低脂半流质，能量给予0～1kcal/d；2.可选择适量瘦肉末、鸡肉末、鱼类、低脂奶、豆浆、碎菜粥、煮水果、小馄饨、粥等。恢复期1.可给予低脂低盐膳食2.少食多餐，避免过饱3.保持大便通畅4.保持水和电解质平衡六、教育处方1.1第一周评估1.缺乏心脏康复相关知识2.自理能力缺陷（ADL评分15分）3.缺乏心肌梗死的相关知识4.缺乏相关药物知识5.创口的管理6.营养的失调1.2第一周宣教计划宣教计划：1、心脏康复流程管理2、运动安全管理3、提高ADL(床上洗脸，进食)4、疲劳程度管理5、营养状况：白蛋白33.03g/L，血红蛋白99g/L：(2.17)教育方式：一对一教育时间：3-5分钟2.1第二周评估1.患者能了解一期康复流程，主动配合参与康复治疗；2.完成床上部分生活自理（ADL45分）；3.学会疲劳程度自评；4.胃纳较前改善，白蛋白30.02g/L，血红蛋白96g/L2.2第二周宣教计划宣教计划：1、药物的相关知识管理2、提高ADL（60分），如：坐，用厕3、康复运动依从性的管理4、运动的时间和安全的管理5、防跌倒的管理6、创口的管理7、营养的管理教育方式：一对一教育时间：5-8分钟3.1第三周评估1.ADL评分55分，活动耐力逐渐增加，床边站立时间3-4分钟，依从性提高。2.患者未掌握药物的作用和副作用。3.双侧腹股沟左侧干燥，右侧可见渗液，创面大小4*2cm，可见黄色腐肉，6点方向可见窦道，深4cm，创缘皮肤炎性发红，24小时渗液约6-8ml。3.2第三周宣教计划宣教计划：1、提高ADL（65分）2、药物管理3、运动安全管理4、心肌梗死的相关知识管理5、创口管理6、营养管理教育方式：一对一教育时间：10分钟4.1第四周评估1.患者ADL评分75分，能独立站立8-10分钟；在搀扶下能行走18米；2.能掌握心肌梗死的相关知识。3.右侧腹股沟创面大小3*1.5cm，少许腐肉，窦道深1.2cm，创缘皮肤有色素沉着，24小时渗液3-4ml。4.能了解药物的作用和副作用。4.2第四周宣教计划宣教计划：1、提高ADL（90分）2、自我急救管理3、运动安全管理4、创口管理教育方式：一对一教育时间：10分钟5出院前功能评估1.ADL评分达95分。2.6分钟步行试验，步行m（首次只有18米）,并能在搀扶下走一层楼梯。3.右侧腹股沟创口面已结痂，未见渗液、窦道。4.掌握自救知识，白蛋白37.86g/L，HBg/L。七、出院康复指导1

运动处方指导

运动方式：功率车、步行、肢体功能训练等运动强度：动靶心率：80次/分参考方式：静息心率+20次/分自觉疲劳程度：11-12级即自觉稍感疲劳运动时间：每次30min。热身期:5min,锻炼期:20min,恢复期:5min。运动频度：每天1次注意事项：1、随身携带速效救心丸或硝酸甘油，如有胸闷、胸痛等不适立即舌下含服速效救心丸或硝酸甘油。运动中出现头晕、乏力、脸色苍白，关节疼痛等不适时，停止运动，若休息后不能缓解，建议立即求医。2、建议监护运动前后血压（运动前静息5分钟后再测量血压）3、运动中心电监护，控制在靶心率范围内，如有不适及时停止康复训练。注意心电图观察。运动后需继续观察10分钟，如有心动过缓或心律失常及时处理。

4、注意患者运动过程中的状态，以患者疲劳程度为主（11-13分）。建议着宽松舒适的棉质类服装。

2、出院宣教

1.安全的管理

2.自我急救的管理

3.依从性的管理4.药物的管理随访：1、3、6个月出院随访，询问有无胸闷胸痛症状出现，低盐低脂饮食，药物服用情况，家中有无在家人陪伴下坚持锻炼，防止跌倒发生，复查心超，抽血化验肝功能、心肌酶谱、血常规等。

总结：

该患者入院时病情危重，积极抢救后，该患者严格遵守心脏康复的五大处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方，经规范诊疗、全面康复，患者于术后1个月时顺利回归家庭，达到一期心脏康复目标。出院后继续执行家庭康复方案，现患者已经可以和家人一起出去短途旅游。

这就是心脏康复的魅力！想要回归社会、从根本上恢复健康的你还在犹豫、驻足吗？

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