非胸痛急性心肌梗死患者冠状动脉再通时间的

选自中华危重病急救医学,,28(07)

ST段抬高型急性心肌梗死（STEAMI）患者约有1/3无胸痛表现，而是出现头晕、恶心呕吐、腹痛等其他症状，易导致临床医生初判失误。这类患者就诊时获得心电图时间长于有胸痛症状的患者，从而延迟了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时间[1]。再灌注时间对于急性心肌梗死（AMI）患者非常重要。年美国心脏病协会推荐急性冠脉综合征（ACS）患者应在入院后10min内获得心电图[2]。由于无胸痛导致获得心电图时间延迟，可能会对该类患者治疗产生负面影响，但尚缺乏理论依据，故本研究通过分析该类患者的临床表现、就诊至心电图获得时间、获得心电图至入导管室时间和入院至冠状动脉（冠脉）再通时间，探讨影响冠脉再通时间延迟的院前因素，为临床医生提供理论依据。

1　资料与方法

1.1　研究对象：

采用回顾性观察性研究方法，收集本院年8月至年8月行急诊PCI的AMI患者的临床资料。

1.1.1　入选标准：

持续胸痛30min；心电图示2个或以上相邻导联ST段抬高≥1mV；发病至入院时间≤12h。

1.1.2　排除标准：

严重肝肾功能不全；有明显出血倾向不适合行PCI；伴有严重左心功能不全、严重血流动力学状态不稳定；梗死相关血管过于细小，无法行或其他原因不能第一时间行PCI的患者。

1.1.3　伦理学：

本研究符合医学伦理学标准，经本院伦理委员会批准，治疗及检测均获得过患者或家属的知情同意。

1.2　分组：

根据发病时是否有胸痛将患者分为胸痛组和非胸痛组。胸痛组包括此次发病已确诊为STEAMI的患者，症状发作时胸痛伴或不伴放射痛；非胸痛组包括发病时仅有头晕、呕吐或者出汗等无胸痛症状的STEAMI患者。

1.3　观察指标：

记录患者一般临床特征，包括性别、年龄、既往史、来院方式、Killip分级、住院时间；主要心脏不良事件（MACE），包括AMI、再次发作心绞痛、再次血运重建；入院至冠脉再通时间、就诊至心电图获得时间及心电图获得至入导管室时间。

1.4　统计学处理：

所有数据应用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；logistic回归分析各变量对冠脉再通时间延迟≥2h的影响；P0.05为差异有统计学意义。

2　结　果　

2.1　一般资料（表1）：

表1

是否有胸痛两组STEAMI患者基础特征比较

共入选例STEAMI患者，其中男性例，女性93例；年龄45～82岁，平均（65.12±6.86）岁。因胸痛求助""入院97例，自行来院或他院转入例，均通过心电图检查确诊为STEAMI。与胸痛组比较，非胸痛组女性少，年龄大，有更高的脑卒中、心绞痛及心力衰竭（心衰）等既往史发生率，心衰程度更严重，Killip≥Ⅲ级患者比例更高，医院的比例低，住院时间更长，MACE发生率更高（均P0.05）。

2.2　两组不同阶段时间比较（表2）：

表2

是否胸痛两组STEAMI患者不同阶段时间比较（±s）

与胸痛组比较，非胸痛组就诊至获得心电图时间和入院至冠脉再通时间明显延长（均P0.01），而获得心电图时间至入导管室时间差异无统计学意义。

2.3　Logistic分析冠脉再通延迟影响因素（表3）：

表3

STEAMI患者院前冠脉再通时间延迟≥2h相关因素的logistic回归分析

单因素回归分析显示，无胸痛症状、高龄、糖尿病、非救护车运送是冠脉再通时间延迟≥2h的影响因素，而性别与冠脉再通时间延迟≥2h无关。多因素logistic回归分析显示，无胸痛症状、高龄、糖尿病及非救护车来院均是影响冠脉再通时间延迟≥2h的院前影响因素（均P0.05）。

3　讨　论

本研究发现，STEAMI患者中主诉无胸痛症状者约占40%，且Killip≥Ⅲ级患者的发生率较国外报道稍高[3]。在AMI患者中无胸痛症状者较少，但是由于无胸痛易导致急诊PCI时间延迟，出现致命性危险，因此更应受到临床医生重视[4]。但不幸的是，本研究中约有一半的患者在分诊时漏诊，大部分为高龄（年龄≥65岁）患者，其中主要以腹痛为首发症状。

无胸痛症状的STEAMI患者较有胸痛症状的患者年龄更大，且女性较少，Killip分级更高，住院时间较长，既往脑血管疾病、心脏病发生率较高。国外研究报道，女性较男性有较长的PCI延迟及较高的病死率，女性和高龄是患者住院病死率的独立危险因素[5]，与本研究结果一致。医院已开始重视院前时间延迟，大大缩短了入院至冠脉开通时间。研究报道，延迟PCI患者死亡风险大大提高[6]，所以应加强首诊医生的培训，提高对AMI患者不典型症状的认识，以提高患者治愈率。

据报道，延迟PCI与STEAMI患者MACE发生率相关[7]。本研究中90%有胸痛症状的STEAMI患者心电图获得时间在30min内，而无胸痛症状的STEAMI患者心电图获得时间需约55min。减少STEAMI患者的PCI延误可能降低MACE发生率。也有其他研究学者提出过相似观点[8]。本研究发现，非胸痛组入院至冠脉再通时间和获得心电图时间较胸痛组延长，考虑可能与以下几方面有关：首先，分诊护士对AMI症状的认识可能影响患者就诊时间；第二，由于患者描述错误可能导致额外时间延迟；第三，高风险患者很可能有其他突发危险因素，如呕吐、血糖升高，误导医生考虑其他疾病[9]。因此，减少院前延迟，需要培训医生及普通大众对AMI的认知，除了胸痛外，还有其他临床表现，如腹痛、头晕等，尽力减少院前转运时间及患者决策时间，争取在最短时间内使患者得到最好的治疗。

本研究发现，无胸痛症状、高龄、糖尿病及非救护车运送是影响冠脉再通时间延迟≥2h的危险因素。年龄大及糖尿病并发神经病变均可能导致患者对疼痛不敏感[10]，以致于延缓就诊时间；症状不典型可导致患者对自身疾病的错误评估，忽视或未及时联系紧急救援系统出诊，从而延误诊断与治疗。

综上，本研究显示，无胸痛STEAMI患者较有胸痛症状者有较长的就诊至心电图获得时间和入院至冠脉再通时间、更高的MACE发生率和较长的住院时间。为了提高该类患者的治愈率，减少并发症，临床医生需努力减少患者院前时间延迟，提高冠脉再通率，达到最佳治疗效果。

更多精彩尽在中华危重病急救医学

转载请注明：http://www.ldnhv.com/ystj/1806.html