预防心肌梗死,改善预后的药物

一、阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成发挥抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应服用。随机对照试验（RCT）证实了慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75～mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。目前尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司匹林，必须在心血管医师指导下进行阿司匹林与氯吡格雷、阿司匹林与替格瑞洛之间的替代治疗。

二、氯吡格雷：P2Y12受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断P2Y12依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。半衰期为6小时，常规剂量起效时间为2～8小时，主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于ACS患者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。该药起效快，顿服～mg后约2小时即可达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，每天1次口服。可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

三、替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂，为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板ADP受体。常规剂量起效时间为30分钟至4小时，平均半衰期为7.2小时，与氯吡格雷相比，其特点为起效快、抗血小板作用强且可逆。既往1～3年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素［＞65岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）］的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg，每日2次）12～30个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。既往有脑出血病史的患者禁用，对于氯吡格雷与替格瑞洛之间的转换与替代治疗，需在心血管药师指导下进行。

四、稳定性冠心病心绞痛患者无需抗凝，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定性冠心病患者需术中应用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。对于NSTE-ACS患者，现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量为60～70U/kg（最大量为U），然后以12～15U/（kg?h）（最大量为U）静脉滴注，逐渐调节以达到活化部分凝血活酶时间（APTT），目标范围为50～75秒。应用低分子肝素（LMWH）治疗的ACS患者，Ⅹa因子抑制的理想水平尚未确定。不推荐使用直接凝血酶抑制剂作为最初常规的抗凝治疗，但建议用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者。对于STEMI患者，比伐芦定或肝素可作为急诊PCI术中抗凝、溶栓的辅助治疗和血栓高危患者的预防。

五、β受体阻滞剂多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。需指出的是，目前仍被广泛使用的β受体阻滞剂——阿替洛尔，尚无明确证据表明其能够影响患者的死亡率。

六、他汀类药物3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂以降低血清、肝脏、主动脉中的TC及极低密度脂蛋白胆固醇、LDL-C水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用。由TC＜4.68mmol/L（mg/dl）开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8mmol/L（70mg/dl）。选择这一治疗目标还可扩展至基线LDL-C＜2.60mmol/L（mg/dl）的极高危患者。

为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）10mg/d。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗强度应足以使LDL-C水平至少降低30%～40%。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。

七、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。血管紧张素转化酶催化血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ACEI通过抑制AngⅡ的生物合成而控制高血压；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），阻断了AngⅡ收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与ACEI相似的降压作用。除有效降压外，ACEI和ARB还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。HOPE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死及卒中）相对危险度降低22%。EUROPA研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发生率）的相对危险度降低20%。PEACE研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件（心脏死亡、非致死性心肌梗死及冠状动脉血运重建）的相对危险度较安慰剂组仅降低4%，差异无显著性。PEACE研究中，安慰剂组患者年事件发生率低于HOPE研究和EUROPA研究，接受的基础治疗也更为充分。对于稳定型心绞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

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