赵希哲替罗非班应用于糖尿病合并心肌梗死

『推荐理由』糖尿病是支架内血栓的独立预测因子，替罗非班与急诊PCI联合治疗急性STEMI患者可以有效降低ACS患者的死亡，心梗和支架内血栓的风险，安全有效的，应进一步推广。病史资料（男，34岁，72Kg）

就诊时间：年11月。

主诉：反复胸闷3天，胸痛5小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现胸闷，持续约5分钟好转，当时未予就诊及治疗。5小时前患者晨起时突发胸痛，位于心前区，伴大汗，胸痛进行性加重，伴头晕，无恶心、呕吐，来我院急诊，行心电图检查提示：急性下壁右室心肌梗死，cTnⅠ7.29ng/ml，通知心内科，收入病房。

既往史：2型糖尿病病史2年，服用拜唐苹治疗，血糖控制可，否认外伤、手术史，否认过敏史。

危险因素：男性，糖尿病，吸烟。

体格检查：T36.5℃，P68次／分，R20次／分，BP：96/60mmHg，神清，精神差，双肺呼吸音清，心界不大，心率68次／分，无杂音，腹软，双下肢无水肿。

实验室检查：肌酸激酶U/L，CK-MB81.9U/L，血糖13.39mmol/L，血常规未见异常。

入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R~V5R、V7~V9ST段抬高，前壁导联压低，提示急性下壁、后壁、右室心肌梗死。

入院处理：行急诊PCI。

初步诊断

诊断结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、右室、后壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；2型糖尿病。

治疗策略：给予抗血小板、抗凝治疗，行急诊PCI，术后转入CCU，给予心电监护等治疗。

其他：术后转入CCU，给予心电监护、监测血压。

术前用药

GPI用药：盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）14ml（10μg/kg），3分钟内静推；后12ml/h［0.14μg/kg·min)］静点。

其他用药：氯吡格雷mg，阿司匹林mg，普通肝素U鞘管推注。

冠脉造影

造影结果（一）：LAD管壁不规整，中段见较长的心肌桥，收缩期末最大压缩50%～60%左右；LCX远段OM1发出后70%～80%弥漫性狭窄。

造影结果（二）：RCA近段%闭塞。

造影结果分析及应对策略：RCA近段%闭塞，结合心电图改变，本次心肌梗死的罪犯血管为RCA。立即开通RCA，挽救患者生命。

术中用药

GPI用药：替罗非班12ml/h静点。

其他用药：多巴胺3μg/(kg·min)泵入。

手术过程

手术过程（一）：使用JR3.5导引导管，BMW导丝通过病变，用Ryujin2.5×20mm球囊在RCA近中段8atm扩张，血管开通后，可见RCA中段大量血栓影。

手术过程（二）：中段植入PromusPREMIER2.75×28mm支架，14atm扩张10s；近段串联植入PromusPREMIER3.0×16mm支架，14atm扩张10s。

手术过程（三）：2支架连接处用PromusPREMIER3.0×16mm支架球囊，14atm扩张10s。

手术总结：RCA近段%闭塞，开通血管后串联植入2枚支架，血流达TIMI3级，未见血栓影。

PCI术后及随访

GPI用药：替罗非班12ml/h［0.14μg/kg·min)］静点，维持36小时。

其他用药：同时泵入普通肝素U/h，维持36小时；后改为低分子肝素（法安明）UbidiH；口服药：阿司匹林mgqdpo；氯吡格雷75mgqdpo；阿托伐他汀钙片20mgqnpo；拜唐苹50mgtidpo（三餐中）。

随访结果：由于为年11月份病例，未到随访时间。

病例总结

病例总结：直接经皮冠脉介入治疗（pPCI）已成为STEMI的首先治疗方式，但有效的抗凝、抗血小板辅助治疗不仅能显著改善再灌注治疗的即刻冠脉血流，同时还能进一步改善急性心肌梗死患者的临床预后。替罗非班与急诊PCI联合治疗急性STEMI患者是安全有效，应进一步推广。

GPI用药心得：术前计划应用替罗非班可以使合并糖尿病的ACS死亡、心梗的发生率下降72%和46%，预防慢血流无复流，能明显改善心肌梗死区域微循环，减少心肌细胞缺血损伤程度和数目，从而有效降低急性心肌梗死后心肌生化标志物水平，改善STEMI患者临床预后，对于STEMI患者有明确的临床疗效。

医师介绍

赵希哲，医院心血管内科主任医师。学习经历：年毕业于白求恩医科大学（现名称为吉林大学医学部），临床医学，学士；年至年，首都医科大学，心血管专业，硕士；年，首都医科大学，心血管专业，在读博士。第一作者在核心期刊发表的论文：7篇。参与书籍编写：1.《内科主治医师资格应试题库与历年真题解析》，年，主编；2.《多层螺旋CT心脏成像与冠状动脉造影》，年，编委；3.《内科主治医师资格考试历年考题纵览与应试题库》，年，主编；4.《冠心病心电图诊断》，年，编委；5.《冠状动脉内光学相干断层成像》，年，学术秘书。奖励：年医院抗震救灾先进个人；年度国家电网公司华北分部优秀员工称号；年首都医科大学优秀教师奖。

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