陈韵岱依据中国人群特点，进行合理降脂治

血脂含量反映体内脂代谢的情况，高脂血症可直接导致动脉粥样硬化并最终导致冠心病、心肌梗死、脑血栓或脑溢血等严重危及生命的疾病。因此，科学饮食是调节血脂的有效措施，药物治疗则是在此基础上的干预手段。中国人群血脂基线水平的与其他人种相比存在差异，除了基因等因素与饮食也有密不可分的关系。为此，《门诊》杂志特别邀请医院陈韵岱教授，从饮食中胆固醇摄入控制及用药干预入手，解析如何根据中国人群特点制定积极合理的降脂治疗方案。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》

美国居民膳食指南发布后针对胆固醇摄入问题引起广泛讨论。我国发布的《中国居民膳食指南（）》，根据中国人群特点其推荐则更具针对性。请从饮食习惯角度谈谈您对我国患者胆固醇管理的看法。

陈韵岱教授

对于《美国居民膳食指南》中饮食胆固醇跟血液中胆固醇的关系以及跟动脉粥样硬化的关系有很多解读，但现在某些言论，似乎直接推论为血液中胆固醇升高与动脉粥样硬化没关系，这是一个最大的误区。因为指南并未否定血液中的胆固醇水平与动脉粥样硬化的关系，这点非常明确。

中国人群的血脂基线与其他人种相比具有特殊性，脂代谢差异除了基因因素，在饮食上也有巨大差异。比如营养学专家指出，中国人群的饮食中有动物内脏，而西方国家则不太存在这种现象。因此，不同的饮食习惯也会导致胆固醇摄取不同。《中国居民膳食指南（）》中非常详细地讲述了，中国人群在膳食方面有怎样的特点，特别是胆固醇的摄入情况。比如，关于鸡蛋一天吃几个的问题，以往可能认为不要多吃鸡蛋或者不吃蛋黄。本次《中国居民膳食指南（）》纠正了一些误区，其中非常明确地指出鸡蛋的摄入也有重要作用，强调不应该完全摒弃鸡蛋包括蛋黄。此外，我们在临床中也发现，很多血脂基线水平不是特别高的患者，也依然有很严重的动脉粥样硬化疾病，这也是我国流行病学调查得到的资料，尽管我们中国人群血脂基线没有高加索人种高，但是改善脂代谢紊乱对于控制动脉粥样硬化进程依然具有不可替代的作用和地位。

需要强调的是，胆固醇的摄入与个体代谢能力有关，有些人摄入很多，但能够完全代谢；有些人摄入很少也不能充分代谢。因此，多种因素最终决定了血液中的胆固醇水平。随着生活方式的改变，中国人群在近三十年来的冠心病发病率不断攀升，其中血脂异常干预不足是非常重要的原因。因此，无论是从生活方式还是药物应用角度，都应针对适应证人群进行积极管理。总结三点：第一，胆固醇摄入和血液中胆固醇增高呈现一定的曲线关系；第二，饮食中胆固醇导致血液中胆固醇的高低与个人代谢能力有关，脂代谢存在个体差异性；第三，血液中胆固醇升高必定与动脉粥样硬化呈正相关。

《门诊》

《年ACC\AHA成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》仅把随机对照临床试验作为治疗推荐的依据，并取消了目标值。您认为这种思路是否适用于亚洲人群？

陈韵岱教授

《年ACC\AHA成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》发表后，的确成为引发冠心病领域和血脂领域共同谈论争议的话题。多年来，无论是临床上还是科普教育都明确定义以LDL-C靶目标值来评价血脂达标情况。如果没有目标值，如何评判则是一个问题。任何事情都要溯源，不可凭空把以往的标准抹去。此外，已有多项研究证实靶目标值和临床事件终点密切相关，该指南去掉LDL-C目标值的理由和证据并不充分。因此我认为，LDL-C靶目标值的设立对于临床医师掌握患者血脂控制情况更为有利，同时患者亦更易接受，不应轻易将LDL-C靶目标值摒弃。

目前，针对一些高危动脉粥样硬化患者，尤其是已经确诊冠心病或者发生过心血管事件的患者，此类人群靶目标值的设立学界一致认为应该相对更低，且这一观点亦有许多循证医学证据。所以新版指南可能将LDL-C目标值设定为70mg/dl，至于70mg/dl和80mg/dl之争，个人认为并无原则上的差异。

对于血脂异常患者的临床治疗，目前我国专家逐渐达成共识，对于大部分患者更倾向于使用中等强度他汀，而非一味强调强化治疗。中国是肝病大国，他汀导致的肝损害等安全性问题尽管是可逆的，但依然和剂量相关。因此临床医师通常在使用高强度降脂治疗时会有顾虑，这种顾虑我认为非常合理。总之，临床医师应根据患者自身脂代谢水平等综合因素进行个体化的调脂治疗。

《门诊》

对于冠心病患者的二级预防，这一阶段使用他汀的策略是什么？而对于ACS患者,在PCI围手术期又应如何理解他汀应用的获益和效价比呢？

陈韵岱教授

对于已发生过严重缺血事件如心梗的患者，可能此前已经选择了PCI、CABG或药物保守治疗。对这类人群，除了采取抗血小板治疗，结合药物干预进行心率控制等手段可以改善远期预后，血脂控制也是二级预防中必不可少的组成部分。对于这类人群，LCL-C的目标值可以更低一些，对此学界也没有太大争议。但需要指出的是，治疗目标关键在于达标本身，并非只有大剂量高强度他汀治疗才能使患者LDL-C达到目标值。

对于PCI术前强化他汀治疗近年来陆续开展了相关研究。如中韩联合进行的ALPACS研究[1]即为针对亚洲ACS患者PCI术前强化他汀治疗对比常规治疗疗效的研究，结果显示非ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI术前负荷应用高强度他汀，术后30天不良反应事件的发生率和围手术期心肌梗死的发生率均未减少，对比常规剂量组，PCI术前高强度他汀治疗并未带来额外获益。CHILLAS[2]研究也显示类似结果。所以从循证证据来看，中等强度他汀或许更适合中国人群。因此个人认为，他汀使用应该遵循个体化治疗原则，对中国人群而言中等强度他汀即可满足大部分患者的需求。

《门诊》

：在各类中等强度他汀中，作为唯一的缓释他汀——氟伐他汀缓释剂型与速释剂型相比具有哪些优势？

陈韵岱教授

他汀本身具有“6％原则”，即双倍剂量并不能达到双倍降胆固醇幅度，而是进一步降低6％。缓释剂型可以提升肝脏摄取率，达到更好的降胆固醇效果，同时通过提高肝脏摄取率来维持血液当中他汀的浓度，维持更好的安全性。相关研究表明，相同剂量下缓释剂型同速释剂型相比，降低胆固醇效果翻倍，并且安全性更好。

目前已经上市他汀中氟伐他汀缓释剂型是唯一的缓释他汀。PRIMO[3]研究中，肌肉相关症状在氟伐他汀患者组中发生最低，约5.1％。根据FDA不良反应报告系统的数据，氟伐他汀还未接到致死性横纹肌溶解的不良反应报告。因此，可以看出氟伐他汀在横纹肌溶解方面具有极高的安全性，并且在疗效与安全之间取得理想的平衡。

《门诊》

GAUSS-3[4]研究结果为他汀不耐受的ASCVD高危或家族性高胆固醇血症患者的治疗带来了新的希望，请结合GAUSS-3研究谈谈他汀不耐受患者的治疗，以及您对新型降脂药物的看法。

陈韵岱教授

对于血脂异常的药物干预，目前他汀已经取得显著效果。但对于一些脂代谢异常患者，当合理的他汀剂量仍不能使胆固醇达到目标值，并不建议双倍剂量治疗，因为双倍剂量并不能达到双倍效果，而且会增加安全性问题。在此情况下，大家更愿意推荐联合治疗，建议使用中等强度他汀联合非他汀药物降脂治疗，比如胆固醇肠道吸收抑制剂（依折麦布），PCSK9抑制剂等。在ACC第65届年会上公布的GUASS-3临床试验，旨在观察两种非他汀药物：evolocumabvs.ezetimibe（依折麦布）应用于他汀不耐受患者的疗效及安全性。结果证实，新型PCSK9抑制剂evolocumab降低低密度胆固醇（LDL-C）的作用优于传统的他汀替代处方ezetimibe；并且研究显示“evolocumab可显著降低LDL-C水平且无肌肉相关副作用。GAUSS-3研究为他汀不耐受患者提供了一条新的降脂思路。

当然，未来这些非他汀类降脂药是否能普及使用，对动脉粥样硬化的控制是否能起到革命性的作用，个人觉得还需要更长时间、更多不同人群来验证。

参考文献

[1]JangY,ZhuJ,GeJ,KimYJ,JiC,LamW.Preloadingwithatorvastatinbeforepercutaneouscoronaryinterventioninstatin-naiveAsianpatientswithnon-STelevationacutecoronarysyndromes:Arandomizedstudy.JournalofCardiology,,63(5):-.

[2]ZhaoSP,YuBL,PengDQ,HuoY.Theeffectofmoderate-doseversusdouble-dosestatinsonpatientswithacutecoronarysyndromeinChina:ResultsoftheCHILLAStrial.Atherosclerosis.Apr;(2):-12.

[3]BruckertE,HayemG,DejagerS,YauC,BégaudB.MildtoModerateMuscularSymptomswithHigh-DosageStatinTherapyinHyperlipidemicPatients—ThePRIMOStudy.CardiovascularDrugsandTherapy.Dec;19(6):-14.

[4]NissenSE,StroesE,Dent-AcostaRE,etal.EfficacyandTolerabilityofEvolocumabvs.EzetimibeinPatientsWithMuscle-RelatedStatinIntolerance:TheGAUSS-3RandomizedClinicalTrial.JAMA.Apr19;(15):-90.

医师简介

陈韵岱医院主任医师、教授、博士生导师现任医院心内科主任、老年心血管病研究所所长、全军心血管内科专业委员会主任委员、亚太心脏联盟女性心脏健康委员会主席，中华医学会心血管病学分会秘书长、女性心脏健康学组组长。中国医师协会心血管内科医师分会常委、美国心脏病学院院士，欧洲心脏病学会学术委员会委员、欧洲动脉粥样硬化学会委员，北京百千万人才工程专家。兼任国内唯一SCI收录的《老年心脏病杂志》主编、《中国介入心脏病杂志》副主编、《中华心血管病杂志》及《中国循环》等期刊编委。END

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