病例分享周大燕急性心肌梗死伴右冠脉开口

一、病例简介

病例资料：患者女性，85岁。

主诉：头昏、心悸不适4小时。

入院时间：年04月23日，00:59分。

既往史：有高血压病史10年，最高血压/mmHg，服用左旋氨氯地平，血压控制在/80mmHg左右，平素活动耐量不受限。

二、入院检查

体格检查：P：45次/分，R：25次/分，BP：85/45mmHg，推入病房，神志清楚，急性病容，四肢冰冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界左下扩大，心率45次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。

入院心电图

三、初步诊断及治疗

入院诊断

1、冠心病

急性下壁、右室心肌梗死

心脏扩大

窦性停搏、结性逸搏心律

心源性休克

2、原发性高血压3级极高危

治疗

立即给予拜阿司匹林mg、波立维mg、阿托伐他汀40mg

三通道补液、多巴胺升压

同时积极术前准备

四、冠脉造影

手术过程

路径：右股静脉，股动脉；左冠脉造影。

右冠脉造影

手术过程

先用JR4.0导引导管，但不能到右冠脉开口之后换JR3.5，再换AL0.75，均失败。

患者烦躁，休克血压，起搏心律，外周血氧饱和度在88%左右，术中急查血气分析：PH：7.22，P02：71mmHg，PCO2：22.6mmHg，BE-17.5mmol/L，S02：91%。

用多功能造影导管，到达了右冠脉开口。

Floppy导引导丝；TIMI血流1级

经导管内注入欣维宁8ml，尿激酶20万单位，TIMI血流略有改善SPRINTER2.0*15mm冠脉球囊至右冠脉狭窄处，球囊没到达狭窄处。

再次造影

患者烦躁程度改善，心电监护示窦性心律频发房早，血压/65mmHg，外周血氧饱和度91%，回重症监护室。

整个手术时间：90分钟；FMCTB：80分钟；D2B:60分钟。

SYNTAX评分：10.5分

CRUSADE评分：48分

五、术后情况

术后给予拜阿司匹林、波立维、欣维宁、克赛、阿托伐他汀等药物及无创呼吸机辅助呼吸。

相关检查：心肌标志物全面升高

血气分析：PH：7.23，P02：52mmHg，BE：12.7mmol/L，血脂CHOL：4.14mmol/L，LDL：3.06mmol/L。

血常规、肝功、肾功、凝血象、NT-proBNP正常。

术后半小时心电图

术后7小时心电图

术后4天心电图

心脏彩超

术后患者恢复好，心悸胸闷消失，生命体征平稳，停用了呼吸机。

入院第10天二次手术

路径：右桡动脉

右冠脉造影

导引导管：JR4.0导丝：BMW

球囊：SPRINTER2.5*15mm

球囊扩张前

球囊扩张

球囊扩张后

最后结果

支架：EXCEL3.5*18mm

术前

第一次手术后

第二次手术后

出院医嘱

口服药：

拜阿司匹林mgqd

波立维75mgqd

阿托伐他汀40mgqn

比索洛尔2.5mgqd

年3月22日复查CAG示：RCA原支架内通畅，支架内无再狭窄。

六、病例讨论

该患者典型的急性右室心肌梗死的病例

诊治流程

预处理

该患者手术是成功的，但RCA开口处变异，导致GC不能到位，在万不得已情况下，选择了多功能造影导管，并使用导引导丝成功开通了闭塞血管，TIMI达到3级，术后也证实该患者手术是成功的。

手术中如果再遇到上述情况，可考虑使用JL3.5导引导管，使用非涂层0.导丝或导丝尾端将JL的弯撑直，再调整导管，可能能到达RCA开口。

STEMI患者pPCI手术中，最重要目的是最快时间开通血管、恢复血流。

再血管化并不是最主要目的，罪犯血管血流恢复TIMI3级，完全可以择期再行PCI治疗，延期PCI可能是STEMI患者优化血管重建的一个重要策略。

CarrickD,OldroydKG,McEntegartM，etal.Arandomizedtrialofdeferredstentingversusimmediatestentingtopreventno-orslow-reflowinacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction(DEFER-STEMI).JAmCollCardiol.May27;63(20):-98.

HarbaouiB,CourandPY,BesnardC，etal.DeferredvsimmediatestentinginSTelevationmyocardialinfarction:Potentialinterestinselectedpatients.PresseMed.Nov;44(11):e-9.

七、专家点评

典型的下壁STEM病例，有很好的借鉴意义。

在规定时间内做了急诊冠脉造影，在急诊冠脉介入过程中遇到困难，不能用球囊和支架恢复管腔，但是这个介入操作起了作用，血流恢复，挽救了患者的生命。

第二次做的时候患者条件改善，加上总结经验使得手术成功。报道这样的病例对于基层冠脉介入向基层推广意义非常重大。手术做不下来，然后再选择一下材料，一般都能解决。但是在基层没有这种条件，换人或者材料也备的不够，就会出现这个问题。此案例提示冠脉介入不会都一帆风顺，有时会遇到很凶险的问题，值得提前想到这种可能。

该患者在第一次手术发现狭窄，解决不了问题的时候，发现少量血流可以过去情况有改善时，没有继续做下去，能够这样把握分寸是一个重大的进步，这个是亮点。

点评专家：郭涛昆明医院

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