热点文章李艳芳PEGASUSTI
作者:李艳芳(首都医科医院)
ACC公布了PEGASUS-TIMI54试验，结果表明，有心肌梗死病史2年的患者随机接受替格瑞洛联合阿司匹林与安慰剂联合阿司匹林治疗相比降低了一级终点事件，心肌梗死、卒中或心血管死亡的发生率。而且，低剂量替格瑞洛60mg每天两次、或高剂量90mg每天两次具有相同的有效性。但与安慰剂组相比，低剂量与高剂量组临床有意义的出血风险分别增加了2.3和2.6倍，高危患者的输血分别增加了3.0和3.7倍。替格瑞洛组的呼吸困难发生率较安慰剂高3倍，大约有30％的患者中断了试验药物。试验平均观察时间33个月。研究结果同步发表在新英格兰杂志。
研发替格瑞洛的阿斯利康公司曾在今年1月以头条新闻公布了这一试验结果，终点不良事件曲线在试验组和安慰剂组早期就开始分离，之后长期分离，提示替格瑞洛获益持续增加，致命出血和颅内出血在3组之间没有差异。
获益在替格瑞洛两个不同剂量组是相同的，但出血、呼吸困难和研究期间中断用药在替格瑞洛高剂量组增加。稳定的缺血性心脏病患者服用低剂量阿司匹林联合60mg替格瑞洛每天两次可提供有力的风险/获益比。
目前，心肌梗死的二级预防仍然在风险和获益之间保持谨慎的平衡。该试验结果促使人们思索关于高强度双联血小板抑制剂是否已达到血小板功能恢复能力降低的关键靶点。
研究者还引用了其它P2Y12抑制剂的研究数据（包括氯吡格雷），总体来说都不支持双联抗血小板聚集治疗会增加死亡率的担忧，但也提醒人们在有效性和不良事件之间的平衡点比较脆弱。
替格瑞洛可与血小板强效、可逆性结合，是直接作用于P2Y12的血小板抑制剂。在已有充分证据的基础上，指南推荐在ACS后的第一年使用。然而，来自CHARISMA试验亚组的事后分析提示，对先前患有心肌梗死的患者延长治疗可能获益。
PEGASAS-TIMI54试验在31个国家入选了先前有心肌梗死病史平均1.7年的患者例，随机分为3组：低剂量替格瑞洛组，高剂量替格瑞洛组和安慰剂组。3组都继续服用阿斯匹林。参试者年龄50岁以上，平均年龄65岁，其中24％是女性，至少有一项其它危险因素（年龄大于65岁，糖尿病，一年前第二次患心肌梗死，多支冠状动脉病变，或慢性肾脏疾病）。
入选者为稳定的ACS，其中一半（53％）有STEMI病史，99.9％在服用阿司匹林（97.3％的患者每天服用75～mg），80％在服用ACEI，ARBs，β阻滞剂和/或他汀。试验结束时，四分之一以上的患者远离了心肌梗死。
两种剂量的替格瑞洛都显著降低了一级有效终点的构成比，高剂量组的风险比0.85（95％CI0.75-0.96，P=0.），低剂量的风险比0.84（95％CI0.74-0.95，P=0.）。
研究者估计，每治疗00例患者，服用90mg替格瑞洛一天两次，每年将预防40个一级终点事件，但可能导致42个TIMI大出血，而服用60mg的替格瑞洛一天两次，每年将预防40个一级终点事件、导致31个TIMI大出血。每个研究组的致命出血和非致命颅内出血发生率不到1％。但研究方案已排除近期出血、先前卒中或需要抗凝治疗的人群，因此长期应用替格瑞洛的安全性对于高出血风险的人群不应该以偏概全。
两种剂量的替格瑞洛呼吸困难发生率分别为18.93％和15.84％，而安慰剂组仅有6.38％。
研究者Sabatine在大会演讲后回答有关药物剂量的提问时说，根据他的观点，60mg剂量更适合长期服用。人们从DAPT的试验结果中已经看到了长期双联抗血小板治疗的益处，如果有确定的动脉硬化危险因素，任何时侯都不应停用双联抗血小板治疗。斯坦福大学的Robert博士询问：急性心肌梗死后是否应该使用替格瑞洛90mg每天两次的剂量？一年后是否能减量？Sabatine对这个问题的回答很明确，只要能够耐受应该继续服用。
心肌梗死后患者可能需要抗血小板治疗2年。已有的PLATO研究数据，起始剂量90mg一天两次，大约1年后下调剂量至60mg一天两次，可能会有更好的耐受性。纽约西奈山伊坎医学院的Fuster博士总结了治疗医生所面临的窘境，毫无疑问，替格瑞洛的研究结果是获益的，但问题是如何进一步获益，60mg剂量组与安慰剂组相比，3年的事件发生率差异是1.25％，而TIMI大出血的差异具有显著差异，但人们需要记住的是硬终点事件，如心血管死亡，心肌梗死和卒中。PEGASAS-TIMI54研究强调了内科医生处方预防治疗药物时做出正确判断的重要性，需平衡出血与停药的风险。
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