卜培莉:急性心肌梗死溶栓医治现状认识
卜培莉:急性心肌梗死溶栓医治现状认识
年6月24日,第九届齐鲁胸痛论坛冠心病参与诊疗技术培训提高班在济南召开。会上,医院心血管内科的卜培莉教授结合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和医治指南》,做了题为“急性心肌梗死溶栓医治现状认识”的精彩报告。
卜培莉教授
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和医治指南》主要论述1型心肌梗死(即缺血相干的自发性急性STEMI)的诊断和医治。初期、快速和完全地开通梗死相干动脉是改良STEMI患者预后的关键。
1、缩短自病发至FMC(首次医疗接触)的时间
应通过健康教育和媒体宣扬,使公众了解急性心肌梗死的初期症状。教育患者在产生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼唤急救中心、及时就诊,避免因自行用药或长时间屡次评估症状而延误医治。缩短病发至FMC的时间、医院可明显改良STEMI的预后(Ⅰ,A)。
2、缩短自FMC至开通梗死相干动脉的时间
1.建立区域协同救治络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相干动脉时间的有效手段(Ⅰ,B);
2.有条件时应尽量在FMC后10min内完成首份心电图记录,医院(Ⅰ,B);
3.优先将病发12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别是FMC后90min内能实行直接PCI者)(Ⅰ,A);
4.对已到达无直接PCI条件医院的患者,若能在FMC后min内完成转运PCI,则应将患者转运至可行PCI的医院实行直接PCI(Ⅰ,B);
5.也可请有资质的医生到有PCI装备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI(Ⅱb,B);
6.应在公众中普及心肌再灌注医治知识,以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。
3、开通梗死相干动脉(IRA)
1.指南指出,STEMI处理策略是初期、快速,完全开通IRA以最大限度地保护心肌和改良预后。新指南将启动时间前移,优化了再灌注策略;
EMI开通IRA的双剑客:溶栓联合PCI;
3.医院溶栓依然是第一选择距病发时间越早溶栓越获益;
4.1h内为溶栓黄金时间,2h内为医治的关键,3h内溶栓与直接PCI都可选择、视情况而定,超过3h后溶栓开通率则大大下落;
5.提倡基层尽早溶栓。院前溶栓效果优于院后溶栓;有条件者推荐在救护车上溶栓。争分夺秒做到PMC在10min内完成心电图,FMC在30min内进行溶栓医治。
图STEMI的急救流程
4、溶栓与参与策略选择
溶栓医治快速、简便,在不具有PCI条件的医院或因各种缘由使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对病发3h内的患者,溶栓医治的即刻疗效与直接PCI基本类似;有条件时可在救护车上开始溶栓医治(Ⅱa,A)。医院内进行。
决定是不是溶栓医治时,应综合分析预期风险/效益比、病发至救治时间、救治时临床及血液动力学特点、合并症、出血风险、忌讳证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。
要点以下:
1.溶栓与参与策略选择的4个条件:病发时间,可能的拖延时间,患者本身风险,年龄与梗死部位;
2.不管溶栓成功与否,溶栓后可行PCI,及时转运至有条件的中心是必要的;
3.必须选择短效且具有纤溶特异性的溶栓药物;
4.溶栓后PCI的时间3h以上是必须得,但最好不要超过12~24h。
5、溶栓剂选择
建议优先采取特异性纤溶酶原激活剂。
重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原,对全身纤溶活性影响较小,无抗原性,是目前最经常使用的溶栓剂。但其半衰期短,为避免梗死相干动脉再阻塞需联合运用肝素(24~48h)。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。
非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原,可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶,无抗原性和过敏反应。
表溶栓剂选择
6、疗效评估
溶栓开始后60~min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
血管再通的间接判定指标包括:
1.60~90min内心电图抬高的ST段最少回落50%;
n峰值提早至病发12h内,CK-MB酶峰提早到14h内;
3.2h内胸痛症状明显减缓;
4.2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)、束支阻滞突然改良或消失,或下壁心肌梗死患者出现1过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。
上述4项中,心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
冠状动脉造影判断标准:心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示血管再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相干血管延续闭塞(TIMI0~1级)。
7、出血并发症及其处理
溶栓医治的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.9%~1.0%)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险。
一旦产生颅内出血,应立即停止溶栓和抗栓医治;进行急诊CT或磁共振检查;测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部份凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体,并检测血型及交叉配血。
医治措施包括:下降颅内压;4h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和U普通肝素);出血时间异常可酌情输入6~8U血小板。
8、溶栓后PCI
对溶栓后患者,不管临床判断是不是再通,溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,均应初期(3~24h内)进行旨在参与医治的冠状动脉造影;溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
1.溶栓成功者于3~24h进行冠状动脉造影和血运重建医治(Ⅱa,B);
2.溶栓失败者尽早实行挽救性PCI(Ⅱa,B);
3.溶栓医治后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ,C);
4.无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院,在溶栓医治后应将患者转运到有PCI条件的医院(Ⅰ,A)。
9、STEMI患者药物参与与直接PCI孰优孰劣
中国人群STEMI患者药物参与医治的最新多中心临床研究数据显示,溶栓后初期PCI(即药物参与策略)与直接PCI比较,在病发6小时内的患者,其心脏功能,微循环阻塞(MVO),心肌内出血(IMH)等指标均无显著差异。提示药物参与策略在特定的患者群里,是不亚于直接PCI的医治措施,也是一个不错的选择。药物参与策略为临床医生和患者提供了更多的选择,特别在我国广大不发达地区,没有条件进行直接PCI的情况下,是重要的值得推行的医治措施。
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