黄汝刚急性心肌梗死患者急诊救治流程探讨

流行病学调查发现，急性心肌梗死（AMI）死亡患者发病后1小时内，约有50％患者院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。AMI患者从发病至治疗存在时间延迟，主要原因是患者就诊延迟、院前转运、入院后诊断和治疗准备时间过长。其中，就诊延迟耽误的时间最长。因此，缩短就诊延误时间和院前检查、处理、转运时间，把AMI患者安全、医院，尽早开始再灌注治疗至关重要。对此，本医院黄汝刚教授，深入探讨AMI患者急诊救治流程。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》

尽早、完全、持续开通梗死相关动脉的血运重建是改善急性心肌梗死（AMI）患者预后的关键，可挽救濒临坏死的心肌，改善心功能、降低病死率。AMI患者行急诊PCI治疗的临床指征是什么？STEMI从发生到进行再灌注治疗的时间极为重要，临床医师如何判断此类患者是该行急诊PCI还是择期PCI？

黄汝刚教授

目前，AMI患者临床普遍采用PCI进行治疗。PCI可有效促进梗死血管再通，恢复濒死心肌组织功能，改善心室功能和微循环。AMI的诊断标准必须至少具备以下3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史、心电图的动态演变、心肌坏死血清标志物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年患者及有心肌梗死病史的患者，因此测定血清心肌标志物浓度对诊断心肌梗死有重要价值。

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南明确提出，对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图，检测心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物cTn，采用超声心动图等影像学检查对急性胸痛患者进行鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。充分评估分析症状后，对极高危、呈反复发作趋势患者，如果存在恶性心律失常、血压偏低、血流动力学不稳定等情况，要求在2个小时之内迅速开通血管，此时进行急诊PCI手术效果最好；如果判定为高危、中危患者，可选择择期PCI。

《门诊》

在中华医学会的支持下，多学科联合制订了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》。对决定行急诊PCI治疗的患者，临床医师需要做好哪些准备工作？您认为规范化的救治流程对ACS患者的救治会带来哪些帮助？

黄汝刚教授

对决定行急诊PCI治疗的患者，应首先服用抗血小板药物及他汀类药物，采取心电监护，完善相关检查，对手术的安全性进行全面评估。规范化救治流程为ACS患者的救治节约了宝贵的时间，提高了救治效率。ACS患者治疗标准（图1）发布以后，我院一直在执行。

图1.《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》中ACS快速诊疗-规范流程

《门诊》

急诊PCI患者，何时启动抗血小板治疗比较合适？在急诊PCI患者抗血小板药物选择方面，临床医师需注重考虑哪些因素？

黄汝刚教授

抗血小板治疗是冠心病患者临床治疗的基础，建议急诊PCI患者在第一时间服药，通常是首次医疗接触时启动抗血小板治疗，可在最短的时间内发挥作用。临床医师在选择抗血小板药物时主要考虑其有效性和安全性。从药物疗效方面来讲，常规疗法是使用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂，迅速缓解血小板聚集等症状。为了起效迅速，可选择新型抗血小板药物替格瑞洛，可以在最短的时间内发挥疗效。但对于有出血症状的患者，比如溃疡、胃溃疡、胃病、或者有血液系统疾病患者，应优先考虑抗血小板用药的安全性。总之，在无禁忌证且保证抗血小板药物用药安全的前提下，为达到最佳治疗效果，应服用足够剂量。

《门诊》

ATLANTIC研究证实，STEMI患者院前首次医疗接触后即启动替格瑞洛治疗可降低支架内血栓发生率，且不增加出血风险。您认为这项研究结果对急诊PCI患者抗血小板治疗有何意义？新型抗血小板药物替格瑞洛在贵院急诊救治中的使用情况如何？

黄汝刚教授

ATLANTIC研究比较了到院前（急救车内）和院内（导管室）使用替格瑞洛的疗效。结果分析显示，院前和院内使用替格瑞洛的2个主要联合终点指标无显著差异，但是，院前用药组PCI术后30天的支架血栓风险降低了（0.2％vs.1.2％，OR=0.19，95％CI:0.04-0.86，P=0.02）。此外，2组间48小时和30天相关出血事件的发生率均未发现差异。该研究提示对STEMI患者应尽早使用替格瑞洛。

PLATO、TRITON-TIMI38等研究发布以后，国内外相关指南纷纷更新了抗血小板药物的推荐级别，替格瑞洛的推荐级别不断提升。我院受医保及地区经济状况等多项因素限制，目前替格瑞洛的临床使用经验并不是特别丰富。

《门诊》

中国红十字基金会联合中华医学会心血管病学分会，与阿斯利康（中国）共同发起的“心拯救”暨“急性心梗急救一包药”（阿司匹林mg和替格瑞洛mg）公益捐赠项目，已开展了一年多，众多患者从中获益。相比传统的救治流程，“急性心梗急救一包药”项目为急诊患者的救治带来了哪些便利？有哪些方面的意义？

黄汝刚教授

自“急性心梗急救一包药”项目开展以来，我院积极参与。国内外研究均提示，早期使用能够迅速起效的抗血小板药物及抗血脂药物，对患者的预后会产生积极影响。替格瑞洛临床应用效果明显，首次医疗接触即院前给药可迅速抑制血小板，为手术的开展提供支持，可明显改善患者的预后。

目前“急性心梗急救一包药”项目已取得了一系列的成就，但推广到让更多患者接受的程度仍需继续努力。希望在接下来的项目推广过程中，可以总结出针对中国患者的临床经验和临床证据，为今后的临床用药提供更多参考依据。

医师简介

医院

主任医师、教授

医院心内科主任，擅长冠心病、先心病及心律失常的介入诊治手术。具有辽宁省卫生厅认证的《冠心病介入诊疗医师资质》，能独立完成冠脉造影和病变的介入治疗。-年连续三年获“院青年岗位能手”称号，年获“铁岭市青年岗位能手”称号。《冠心病的介入治疗》、《经导管介入房间隔封闭术》等获得院新项目奖2项、院科技奖3项。发表《多支冠状动脉病变支架术后的疗效分析》、《干扰素致严重心脏毒性1例及文献分析》等国家级论文10余篇。END

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