急性心肌梗死合并心源性休克的循环支持
年11月，来自首都医科医院心血管中心的陈晖教授在第26届长城会上做了题为“急性心肌梗死合并心源性休克的循环支持：指南与证据”的精彩报告。
心源性休克（CS）是指由于心肌损伤和收缩功能减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。STEMI合并心源性休克通常是由大面积心肌梗死（占左心室≥35%~40%）、合并右心室梗死、严重机械性并发症（室间隔穿孔、游离壁破裂及乳头肌断裂致严重急性二尖瓣关闭不全等）所致。SHOCK试验（n=）发现心源性休克的主要原因是左室衰竭（74.5%），其次是一些机械性并发症或合并右室梗死（前壁、下壁及后壁）。诊断时应排除低血容量、血管迷走反应、电解质紊乱、心律失常及药物不良反应等原因引起的低血压，这些情况的治疗原则与真正的心源性休克有较大差异。
STEMI患者的心源性休克发病率为6%~10%，NSTEMI发病率为2.5%；15%发生在入院前，85%发生在入院后。入院两天内死亡率为40%~80%，早期再灌注死亡率为50%以上，无早期再灌注死亡率为80%以上。SHOCK试验证实，急诊PCI是唯一有效降低死亡率的方法，获益随时间延长有扩大趋势。心源性休克前期无需强心药或只需低剂量强心药，不需要血流动力学支持；休克期需要中等剂量或一个高剂量的强心药，需要部分血流动力学支持；重度休克则需要两个或三个高剂量强心药，需要完全的血流动力学支持。有效的循环支持能纠正急转直下的血流动力学紊乱，改善组织灌注，为患者争取再灌注治疗的宝贵时间。
经皮循环支持的目的是增加心输出量以支持末梢器官灌注，减轻自身左室工作以获得休息，并增加冠脉灌注，但在降低梗死面积及缺血预适应方面的作用不明确。自六七十年代开始至今，经皮心脏支持领域出现了很多经皮心脏支持装置，临床上最常用的是IABP，还有Impella、TandemHeart及Mini-ECLS（ECMO）。
IABP
目前IABP的应用已经非常广泛，该装置能够中等程度增加心输出量，增加冠脉灌注，易于使用（性价比合理），但不能有效减轻心脏负荷，依赖于残存心脏功能，需要稳定节律，且没有证据证明死亡获益。目前的RCT并不多，IABP-SHOCKI（n=45）发现IABP组与对照组病死率、心脏指数及炎症水平无差异，只是降低了BNP；IABP-SHOCKII（n=）发现两组患者的30天死亡率也无差异。年ACC/AHASTEMI指南对其推荐由IB变为IIaB，年ESC指南对其推荐由IIbB变为IIIA。
但IABP的应用并非毫无意义，CRISP-AMI亚组研究发现IABP显著降低了30天死亡率，受试者存在大面积心肌梗死，心肌血流不充分，尽管成功植入支架但存在持续缺血、疼痛、ST段抬高。有证据显示应在PCI术前完成IABP植入，否则其效果会大打折扣。
IABP安全性好，操作简单，并发症少。较其他心脏辅助装置更医院开展和使用，RCT显示CS患者没有证据常规使用，指南推荐力度降低。在血流动力学不稳定或机械并发症导致的CS病例仍可作为辅助治疗，IABP常规使用短期没有明确的获益，可能有长期获益，但机制不明确。目前无证据支持能降低PCI或CABG心源性休克患者死亡率；建立血流动力学支持越早越好。
Impella
LVAD能够更好的降低左室负荷，血流动力学支持效果更佳，但出血并发症、侵入性操作、花费、操作时间增加。目前TandemHeart及Impella在国内已经可以正常使用，多需要通过切开股动脉进行操作。年发表于《JACC》的荟萃分析显示，IABP使用量正在逐渐下降，而短期经皮心脏支持装置应用快速增加，后者显著降低了患者死亡率。
目前Impella主要有2.5-12Fr.2.5L/min、CP-14Fr.3.5L/min及5.0-21Fr.5.0L/min三种型号。操作所需时间更多，但对熟练术者无影响。能够主动降低LV负荷，抗凝需求低，可用多个插入位点，操作不依赖心脏波形。
ISAR-SHOCK随机试验发现，Impella支持30分钟后测量的心脏指数优于IABP。USPella注册研究发现Impella在心脏指数、平均动脉压、pH及楔压方面都优于IABP，且PCI前后均在使用Impella的患者存活率最高（65.1%）。PROTECT2（RCT试验）表明常规使用Impella较IABP有临床获益，FDA已批准Impella用于高危PCI。
TandemHeart
TandemHeart也有若干不同的股动脉插入位点，最多可提供3.5L/min的心输出量。需通过标准的穿间隔技术建立左房（LA）通路，在LA置管，建立体外循环，彻底绕过左室；将血液从左房引出，输回到股动脉。左房置管结合高流量的离心泵最多可降低80%工作。弊端在于需经房间隔穿刺置入，操作复杂；需要两个血管径路，插入时间长。初步试验证实有利于血流动力学，但并发症较多，对30天死亡率无影响，这使其在国外的应用受到限制。
ECMO
体外膜肺氧合（ECMO）是在体外循环基础上发展起来的一种以膜氧合器和血泵为核心的机械性心肺支持技术，心输出量可达6L/min，可以实现体外长时间替代心肺功能，因此也称为体外生命支持（ECLS）。20世纪70年代开始在临床应用，ECMO治疗新生儿及儿童呼吸衰竭方面取得了显著疗效；在成人心血管疾病领域尤其是急性心梗治疗方面也显示出了一定的效果，但总体上仍处于探索阶段，基本上为队列研究，缺少RCT。
应用ECMO后心肺得到充分休息，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态；可用于右心辅助、左心辅助及全心辅助，急性心梗后心源性休克是其众多适应症之一。既往研究发现心源性休克患者经ECMO治疗的存活率为52%。ELSO注册研究发现近年来ECMO的使用量快速增长。但年的荟萃分析发现ECMO相关并发症发生率很高，例如截肢、卒中、出血及再生术等；患者经治疗后死亡率依然较高。应用时需经过多学科谨慎、综合的考虑。
目前研究提示ECMO对CS可能有一定疗效，能降低AMI后CS患者死亡率。ECMO可能是心肺复苏最有效的抢救方法，提供有效的心肺双重功能支持，能为PCI及CABG提供更好的过度和支持；可能较IABP有更好的疗效；相关研究仍不充分。年ESC心肌血运重建指南推荐ECMO用于PCI术后出现急性左心衰竭且IABP无效的患者；年ESC急、慢性心衰治疗指南推荐ECMO用于急性左心衰；年ACC/AHA心衰指南推荐ECMO用于急性左心衰（IIaB）。
年ESC/EACTS推荐的休克整体治疗框架
机械循环支持（MCS）装置众多，每个都有其独特的技术以及临床应用范围。目前针对特定MCS装置的适应症范围、植入时机和维持时间均未完全明确，选择应当基于：患者血流动力学状况、不同工作原理和血流动力学效应特点、MCS操作难易、置入所需时间及支持治疗最终要达到的目标。常规使用MCS辅助用于大面积急性心梗急诊PCI方面的证据不充分。尽管IABP降低死亡率不具优势，但在某些病变亚型方面是有效的，尤其是在急诊情况下。相对需要较长时间循环支持的患者更适合TandemHeart，而Impella更适合高危患者。严重心源性休克患者需考虑Impella和TandemHeart，合并通气功能受损的患者可选ECMO。若IABP辅助效果不理想，特别是伴有严重氧合障碍的患者，可联合使用ECMO。
医脉通整理报道，Skybig/编辑
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