答案公布病例11急性心肌梗死ac

病史摘要：患者，男性，36岁，装修工人。主因“间断心前区及手腕针扎样疼痛5个月，再发伴胸闷1小时”于年5月18日清晨入院。

此病例为中年男性，症状表现为反复发作性心前区及手腕的疼痛，活动后加重，虽然患者既往无高血压、糖尿病等冠心病的高危因素，但从症状特点上应首先考虑心绞痛。患者此次发作程度较之前加重，伴胸闷、出汗，应考虑急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。

诊治经过：患者入院后第一份心电图8:20（图11-1）示Ⅱ、Ⅲ及avF导联ST段呈下斜行下移0.05mv，胸前导联T波形态基本正常因外界干扰导致肢体导联显示不完全。但仔细分析可以发现，在V2导联有明显的“胚胎r波”，表现为r波纤细，其高度可能正常，但没有宽度。对急性胸痛出现“胚胎r波”的患者对急性心肌梗死的诊断具有很高的特异性。心肌标志物示MYO稍高于正常，CK-MB及TnI正常。8:30查超声心动图示节段性室壁运动异常（室间隔中下段及左室心尖部）（见图11-2），因此尽管心脏标志物检查为阴性结果，临床考虑诊断急性心肌梗死，9:40复查心电图如图11-3所示。复查心肌标志物示CK-MB21.3ng/ml；MYOng/ml；TnI0.34ng/ml。诊断急性心肌梗死，急诊行冠脉造影示前降支％闭塞，术中植入支架1枚。

图11-2超声心动图心尖四腔切面示左室心尖部室壁变薄，活动减弱。

图11-3心电图入院后1小时复查心电图，示V2导联r变矮，q波出现。

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的早期诊断一直以来都是急诊医师面临的一大难题。通常的做法是依赖动态观察心电图和心肌标志物来排除高危患者，但在实践应用中这种传统做法有着很大的局限性。首先AMI的心电图变化复杂多样，而急诊医师对心电图的判读能力参差不齐，临床应用中受主观影响较大，而典型的心电图表现（如ST段呈弓背向上抬高）敏感性较低。其次心肌标志物的升高需要时间较长，一味地等待标记物升高会延误患者最佳的治疗时机。另外，反复复查心电图和心肌标志物也会增加患者的医疗负担。因此发掘其他床旁检测手段，如床旁超声心动图，快捷、可靠地早期诊断急性心肌梗死，意义重大。本病例是我们利用超声心动图早期诊断急性心肌梗死的一个成功范例。

早在年，人们便认识到在阻塞冠状动脉数秒后即可出现节段性室壁运动异常。研究表明，心肌缺血范围超过心肌厚度20％时，即可出现节段性室壁运动异常。人为地在冠脉造影术中用球囊反复阻塞冠状动脉，来观察患者节段性室壁运动异常、心电图及胸痛的改变情况，结果表明，节段性室壁运动异常的发生率远远大于心电图异常或胸痛的发生率，且在时间顺序上，节段性室壁运动异常最先出现，而在球囊放气后，胸痛症状最先消失，室壁运动异常持续时间最长。在急性冠脉综合征的早期诊断方面，超声心动图的敏感性远远大于心电图，因此具有较高的阴性预测价值。目前认为，超声心动图下未发现节段性室壁运动异常可除外严重的冠状动脉疾病，认为患者近期无严重心脏事件，可直接由急诊出院。这一点对于我们正确处置急诊胸痛患者具有重大意义。

作为一项心脏的影像学检查手段，超声心动图能提供心脏结构和功能两方面的信息。超声心动图并不能诊断AMI，但是在对一些因急性胸痛而到急诊求治的患者，超声检查可以提供一些辅助诊断的，如室壁活动的异常、急性心肌梗死的机械并发症（如乳头肌断裂、室间隔穿孔等）、心脏收缩功能以及瓣膜情况等，为判定患者近期及远期预后提供参考。

另外，对于其他急诊室常见的危重情况，如心脏压塞、主动脉夹层和急性肺动脉栓塞，超声心动图能提供相关的诊断信息，有助于鉴别病因、指导治疗。

超声心动图的局限性主要体现在以下几点：（1）超声心动图检测到室壁运动异常，但不能区分陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死或是严重心肌缺血所致。因此，对既往有陈旧性心肌梗死的患者，诊断意义较小。（2）小面积的非透壁梗塞行超声心动图检查时室壁运动可以正常。（3）其结果的判定受到操作医师经验和受试者的声窗和体位的影响。因此对超声心动图结果的判定应与患者当时的临床情况及其他检查手段相结合。

超声心动图是一项简便、无创、有效的检查手段，尤其是床旁超声心动图在急诊有着更广泛的应用前景。要达到对急性心肌梗死的早期诊断，我们除了应努力提高自身对心电图的判读能力、动态监测心电图外，应认识到超声心动图在这方面的应用价值。

病例来源：医院急诊科

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