华琦急性心肌梗死介入治疗时代不忘溶栓治

　　作者:华琦(医院)

　　关键字：急性心肌梗死溶栓介入治疗

　　冠状动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因，尽快开通梗死相关动脉是治疗的关键。自从年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于血栓栓塞性疾病的急性期治疗。年ISIS-2研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使STEMI患者35天死亡率明显下降，由此而确立溶栓治疗在STEMI治疗中的重要地位，标志着STEMI进入再灌注治疗时代。此后，一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，STEMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。而在本世纪初以来，对STEMI的治疗进入介入治疗时代。根据Weaver等对10个直接PCI与溶栓治疗的随机对照试验的汇总分析，其30d病死率在直接PCI组显著低于溶栓治疗组,直接PCI明显减少脑卒中总发生率及出血性脑卒中发生率。循证证据表明高水平的直接PCI对AMI的疗效优于溶栓治疗。

　　急性心肌梗死治疗最重要的一点是迅速开通罪犯血管，增加心肌血液灌注。溶栓和介入治疗都是重要的再灌注方法，这两者比较各有优缺点。溶栓治疗只需静脉应用溶栓药物，像瑞替普酶等新药仅需一次推注，与介入治疗相比更为便捷。但溶栓治疗也有其劣势，它无法像介入治疗一样提供持续的、有效的血流，持续有效的灌注率也更低。但高水平的直接介入治疗须基于以下几个条件：必要的设备和条件;24小时开放的导管室;有经验的医生团队随时待命。而目前关键问题在于这几个条件都不容易满足，即使在发达的国家也很难实现。

　　最近的10年我国介入治疗技术和规模经历了快速的发展，使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，尚无法单纯依赖缩短门-球囊扩张时间提高AMI的再灌注治疗，溶栓治疗仍具有重要地位。北京的调查资料显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。有研究显示，年轻、前壁心肌梗死或症状持续时间长的患者PCI延迟时间超过40min即可抵消直接PCI获益。临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间90min)的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。但当前国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范。目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%，即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓也与直接PCI的比例相当。在中国进行的COMMIT研究中，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有54%的患者接受了溶栓治疗。年的GRACE注册研究显示，医院就诊的STEMI患者中溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。CREATE研究中国资料显示，11.5%患者接受PCI治疗，溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。目前溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活者仅占2.7%，推广阿替普酶、瑞替普酶等特异性溶栓药物可以进一步改善溶栓效果和安全性。

　　而在北京、上医院，医院，STEMI患者接受溶栓治疗例数明显减少，部分青年医师对于溶栓治疗的具体方案(TUCC或是GUSTO)变得陌生起来。医院也可能会存在导管室的占用、知情同意的时间延搁等因素延迟了再灌注时间。医院，由于导管室数量有限以及射频消融手术占用等因素也会明显影响门-球囊扩张时间。强调溶栓治疗的意义不医院医生，具备急诊直接PCI医院医生同样需要。大城市的交通问题同样令人担忧，急救车院前溶栓是提高STEMI早期再灌注治疗率的重要手段，急救医生有必要认识到溶栓治疗的重要意义并掌握其具体内容。

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