左束支阻滞伴右室扩张心电图三联征



超声心动图是临床应用最多、最普及的心脏影像学检查，其对心脏各腔室的形态与功能可做出快速的评估与测量。因此，从80年代超声心电图在临床逐渐广泛应用后，使心电图诊断左、右心室扩张与肥厚的作用顿失光彩，因为超声心动图测量心腔大小、观察解剖形态学的改变既方便又准确。晚近，国际著名心电学大师Josephson提出伴左束支阻滞心衰的患者，当同时存在右室扩张或功能障碍时能够依靠心电图的三个特征性表现而获诊断，这一观点很快就得到学术界的认可。

一、右室扩张的心电图三联征

伴左束支阻滞的心衰患者同时又有右心室扩张时，特征性心电图三联征的表现为：①肢体导联低电压；②aVR导联QRS波存在着向上的终末除极向量，即QRS波最终有R波出现；③V5导联的R波与S波的比值≤1（图1），即V5导联的QRS波以负向波为主。除上述三个特征性心电图表现外还应注意心电图QRS波的后半部还可能存在切迹，提示患者心肌中存在瘢痕组织。

二.右室扩张心电图三联征的发生机制

1.aVR导联的R波

图2显示在心脏4种不同情况时额面电轴将表现为不同方向。这是因患者在左束支阻滞的基础上，其额面电轴除受左室激动与左室扩大的影响外，还同时受到右室扩张、右室功能障碍等因素的影响。

当患者存在左束支阻滞以及左室扩张和心功能不全时，应当表现为电轴左偏（图2c）。同时又伴有右室扩张或右室功能障碍时，右室的缓慢除极与左室缓慢与延迟的除极相互抵消，使额面电轴方向更加靠上，靠左（图2d），还能使下壁导联的QRS波更负，在aVR导联和aVL导联更正，进而在aVR和aVL导联出现QRS终末除极向量面向探查电极而产生R波。因此，左束支阻滞的患者，当aVR导联存在终末R波时，一定要考虑右室同时存在病变。

图2伴有4种不同情况时的额面电轴方向

a、左、右室正常时，额面电轴正常；b、存在左束支阻滞时，额面电轴更向左；c、除左束支阻滞外，还伴左室扩大时，将使额面电轴因扩大的左室除极过程延迟而使电轴更加左偏；d、在图c的基础上，又合并右室扩大时，电轴会更加向上、向左

2.肢体导联低电压

当QRS波电压在12导联出现明显矛盾时，即胸前导联QRS波电压正常或升高，而肢体导联却存在低电压时，其说明，患者心脏容量增大、尤其存在着右室的明显增大。因此，对于肢体导联，一个较大的心腔容量可产生QRS波的低电压，而在单极胸前导联上却无该现象。因此，心电图肢体导联存在低电压时，很可能是心衰或是扩心病患者的特征性心电图表现。

三.临床意义

伴左束支阻滞的心衰患者存在右室扩张心电图三联征时有着诸多临床意义。

1．观察和评价心衰患者治疗的效果

图3A是一例72岁女性患者因严重气短入院时的心电图，而图3B是患者住院治疗两天后的心电图。该心衰患者原有左束支阻滞，但两图相比时能够看出，图3B中，肢体导联的低电压情况已消失，aVR导联的QRS波形态也发生了改变，这高度提示患者住院时在有左束支阻滞的基础上存在着左、右心室的扩张与功能障碍，这也是引起病人气短的主要原因。而住院治疗后，肢体导联的低电压及aVR导联QRS波形态改变了，原来明显的R波消失了，这使右室扩张三联征的心电图表现消失了，额面QRS波的电轴也不再向上、向左，而患者在最初两天住院中经利尿剂治疗排出了11L的尿液，使患者临床心衰情况得到明显好转。因此，在心衰患者的治疗中，仔细分析和观察患者心电图的前后变化有着重要临床价值。

2.预估心衰患者CRT的疗效

伴完全性左束支阻滞的心衰患者临床并非少见，近年资料证明，应用双室同步化起搏治疗（CRT）有着良好疗效，已使伴有左束支阻滞的心衰患者成为CRT治疗的Ⅰ类适应证。但同时也发现，如果患者同时存在右室疾病时，CRT的疗效将不够理想。因此，伴左束支阻滞的心衰患者，同时又有右室扩张心电图三联征时，能预示患者对CRT治疗的反应差。因此，能够反映右室增大、扩张、右室功能不良的心电图三联征应受到临床医生的充分重视。当为伴左束支阻滞的心衰患者选择CRT治疗前，可根据心电图有否三联征表现而诊断患者是否同时合并右室扩张或右室功能不全，有望进一步提高CRT治疗心衰的反应率。

3.提高对左束支阻滞心衰患者的充分认识

对于伴左束支阻滞的心衰患者，应做深入分析以便充分认识其病理生理的相关改变。

Josephso提出的七步分析流程如下：①患者室上性的节律；②QRS波宽度；③心室QRS波的额面电轴；④肢体和胸前导联的QRS波电压；⑤QRS波的后半部分是否有切迹；⑥是否存在右室扩张的心电图表现；⑦如患者为窦性心律，其PR间期值如何。

应当说明，QRS波的宽度十分重要，例如图3患者的心电图有着左束支阻滞的QRS波宽ms，这说明患者除了存在左束支阻滞引起的QRS波延迟和阻滞外，还存在着左室病变并加重了QRS波的宽度，或者存在扩张、肥厚，或存在心肌疤痕，或上述情况联合存在。而又结合图3患者胸前导联QRS波电压很高，提示患者存在着左室高电压。此外，左束支阻滞的心电图特征也有助于患者基础心脏病的诊断，即判断患者的心脏病属于缺血性还是非缺血性。心肌梗死后引起的心肌疤痕可产生胸前导联QRS波的后半部有切迹，而图3患者的心电图胸前导联电压高但无切迹，提示患者属于非缺血性心脏病。

对于患者PR间期值的


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