下壁前间壁右室急性心肌梗死静脉溶

单位：医院

科室：心内科

一、病史摘要

患者情况：何某男性61岁

主诉：胸痛1+天,再发加重2小时现病史：(入院前1+天,患者无明显诱因出现胸痛,部位位于胸骨下段后,无胸背部、腋下放射痛,无心悸、气促、黑朦、晕厥、反酸、烧心、咯血等不适,自行口服丹参片后约30分钟症状缓解,未进一步诊治；入院前2小时(-03-:30),患者睡眼中突发剧烈胸痛,呈持续性绞痛,无放射痛、无心悸、气促、黑朦、晕厥、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、反酸、咯血等不适,口服丹参片后症状无明显缓解,患者及家属为求诊治遂急诊至我科住院部,急查心电图检查提示下壁、前间壁ST段抬高,门诊以“急性心肌梗死”收入我科住院治疗。既往史:3+年前患痔疮,2年前行手术治疗,现未再发:1+年前诊断为“肝硬化”,自述服药后己治愈:20+年前诊断为“丙肝”,治疗好转出院,未复查肝功。否认高血压、糖尿病病史,否认结核、梅毒等传染病史,否认重大外伤史、输血史、其他手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,余系统回顾未见明显异常。二、体格检查

体温:36.5℃脉搏:90次/min呼吸:20次/min血压：/68mmHg发育正常,营养可,体型适中,扶入病房,神清,查体合作,精神状态可。全身皮肤温湿度适中,弹性可,皮肤黏膜无皮疹、瘀点、肝掌、蜘蛛痣等;瞳孔等大形圆,对光反射灵敏。听力正常,口无异味,口唇无紫绀,无粘膜溃疡及出血,双肺呼吸动度一致:无胸膜摩擦感及皮下捻发感:双下肺叩呈浊音:双下肺呼吸音清晰,双肺未闻及明显干湿啰音。心界无扩大:心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

三、辅助检查入院心电图(-03-:03):窦性心律,窦性心律心律齐,11.IIIaVF导联ST段斜行抬高0.1-0.2mv,1,avL、V3-V6导联ST段抬高约0.1-0.2mv,V1-V2导联ST段抬0.1-0.3mv左右,RV3-Rv6导联ST段抬高的0.2-0.3mv,V7-V9未见明显ST段改变,床旁心肌损伤标志物(00:35)cTnl0.lng/ml,Myo25ng/mlck-mb2.5ng/ML，NT-proBnp(00:35)pg/ml,急诊胸部增强CT:慢性支气管炎症,肺气肿,冠状动脉钙化入院心电图（3-14-）

四、入院诊断和抢救治疗

诊断:急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、前间壁、右室）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

Killip1级

五、主要治疗

血管再通方案选择：

1、我院虽具有PCI条件，但人员组织手术准备D2B时间不能满足2小时，为了缩短血管再通时间，挽救缺血心肌，静脉溶栓为首选治疗方案。

2、且该患者发病二小时，符合溶栓适应症，且无溶栓禁忌症，及时溶栓治疗其临床疗效与直接PCI相当。且万一溶栓失败可行补救PCI。

3、向患者家属交代病情及治疗方案，准备给以特异性纤溶酶原激活剂普佑克静脉溶栓。

治疗（入院后）：阿司匹林肠溶片mg口服

替格瑞洛片mg口服

瑞舒伐他汀钙片10mg口服

低分子肝素钙4iu皮下注射

家属签署溶栓知情同意书后，于18-3-：10行普佑克静脉溶栓治疗。

治疗剂量：

NS10ml+尿激酶原20mg静推（＜3分钟）

NS90ml+尿激酶原30mg静滴（＜30分钟）

溶栓前即刻心电图（3-14-01:02）

心肌损伤标志物（3-14-00:35）

溶栓后1小时心电图（3-14-02:32）

六、溶栓后评估

1.复查心电图，患者上腹部疼痛症状完全消失。从患者临床症状消失，心电图复查ST段较前明显下降，判断溶栓成功。出血情况：无

2.为明确病变情况，患者予3月14日上午9点过行冠状动脉造影+必要时支架置入术：

左,右冠脉造影示:左冠状动脉主干未见明显狭窄:前降支近中段向心性管状狭窄50%:第一对角支开口及近段向心性管状狭窄70%,近中段狭窄80%:回旋支中段向心性狭窄50%:右冠近中段起闭塞。行右冠介入治疗，于右冠中段植入3.0mnX23m火鸟药物涂层支架后造影示:支架扩张充分,未及夹层,远端血流T1MI3级。术后给子抗凝、抗血小板、扩冠、调脂等治疗。密切监测生命体征、创口出血、右上下肢及BCG情况。

3.临床考虑溶栓成功，但随后冠脉造影检查提前右冠未通，考虑溶栓失败。

七、病例总结和讨论

溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。该病人胸痛2小时后住院，行各项检查及时诊断急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、前间壁、右室），依照胸痛中心以及指南的要求，选择特异性溶栓药物的治疗。该病人及时给予新一代特异性溶栓药普佑克（注射用重组人尿激酶原），溶栓2个小时后，病人心电图ST段回落50%，病人胸痛缓解，溶栓成功。

溶栓后患者，无论临床判定是否开通，均应早期（3-24h内）进行在介入治疗的冠状动脉造影。.本例病例，及时的进行了造影，及早的发现了罪犯血管。让患者获得了满意的治疗。

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长按







































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