病例分享周国伟替格瑞洛用于急性下壁心肌

『推荐理由』随着器械、技术以及理念的进步，CTO的开通成功率逐年上升。正、逆向结合的策略可以极大提高CTO开通的成功率。该患者RCA远段CTO，第一次正向尝试明显准备不足，因此未能成功开通。第二次采用逆向策略，用7F强支撑指引导管，先于LAD中段狭窄处植入一枚支架，保证逆向血管的安全，采用间隔支作为逆向通路，步步为营，于RCA远段行ReverseCART，建立体外化通路，顺利开通血管，置入支架。对于CTO，仔细的阅片、正向或逆向策略的选择与转换、不同技术的结合，甚至腔内影像学的指导，都要在术前进行详尽的思考与准备，这样才能提高成功率，而不是在准备不充分的情况下随意尝试。该患者多枚支架置入，器械操作复杂，替格瑞洛是更强效的抗血小板药物。病史资料（男，69岁）

主诉：反复胸闷三年。

现病史：胸闷三年。

危险因素：高血压病。

实验室检查：cTnⅠ0.02mg/L，Cr80μmol/L，Tch4.2μmol/L，LDL-C2.0μmol/L。

初步诊疗

初步诊断：1.冠心病LCXPCI术后；2.高血压病。

危险评估：GRACE评分高危患者。

用药情况：阿司匹林mg负荷；替格瑞洛mg负荷。

冠脉造影

造影时间：入院第五天。

造影结果（一）：LM正常，LAD中段70%~80%狭窄，LCXNOISR。

造影结果（二）：RCA的近端发出自身侧支至PLA；中段侧支至远端。

造影结果（三）：7FJR4.0（同轴与支撑力均不佳）—Corsair–Gaia2nd。

造影结果（四）：6FAL1.0（7FALunavailable）—Corsair–Gaia2nd→ConquestPro偏离较远且手感差。

造影结果分析：1.RCA正向治疗；2.RCA逆行治疗，利用对侧侧支（LAD/LCX？）；3.RCA逆行治疗，利用同侧侧支（乒乓技术）；4.经过某一间隔支完成ReverseCART并Externalization；但导丝无法进入RCA远端主支，必须重新选择侧支循环，如不同的间隔支或RCA心外膜侧支；再次逆行介入。

手术过程

手术过程（一）：7FEBU3.5，3.0×28mm，12atm，3.25mm12-20atm后扩张。

手术过程（二）：7FEBU3.5Sion，从间隔支到PDA；Corsair受阻；锚定无效；无Finecross，1.20mm球囊扩张间隔支。

手术过程（三）：TipInjection，RetroWireinPDA1，notPDA2。

手术过程（四）：RetrogradeCrossingimpossible。

手术过程（五）：AntegradeWiring；prepareforReverseCART。

手术过程（六）：ReverseCART。

手术过程（七）：RetrogradewireintoaortanotintoantegradeGC。

手术过程（八）：GCchangedto7FJR4.0（0.35”Wire/KDLpreparation；GuidezillaUnavailable）。

手术过程（九）：7FJR4.0（Corsair/Sionantegradewiringfail）。

手术过程（十）：7FJR4.0（KDL/Sionantegradewiringsuccessful）。

手术过程（十一）：7FJR4.0（Corsair/Sionantegradewiringfail）。

手术过程（十二）：7FJR4.0（Externalizationwire–firststent）。

手术过程（十三）：对侧造影。

手术过程（十四）：Buddyballoon；2ndstentdifficultindeliverly。

最终结果：

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid。

病例总结

病例分析：多支病变患者，先处理LCX；择期RCACTO；RCACTO前向技术未成功，LADPCI再进行逆行技术；经间隔支进入PDA1（分支）但非PDA2（主干）；KDL有助于导丝寻找PDA2（主干）；对于多支架复杂病变患者，替格瑞洛是更优的抗血小板药物选择。不同的PCI阶段或许需要不同的指引导管。进入非主干PDA的时候或许KDL有助于wiring进入靶血管。两次进行Externalization或许是更好的策略。

医师介绍

周国伟，医院心内科副主任医师。毕业于上海医科大学，专长为复杂和危重冠心病介入治疗。已完成各种介入诊断和治疗手术约例，其中支架置入术约例。年介入病例两度获得国内一等奖，年应邀ANGIOPLASTYSUMMIT-TCTAP大会发言并获得“BestCaseAward”（最佳病例奖）。年获得上海市世博工作优秀个人和上海市“用户满意服务明星个人”荣誉称号。年被批准为卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地导师。年至年在美国进行交流访问。

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